Esclerosis sistémica: patogenia, manifestaciones, datos de laboratorio y tratamiento.

La esclerosis sistémica es un trastorno del tejido conjuntivo poco común que se caracteriza por afectación de múltiples órganos y aparatos, de evolución crónica y progresiva.

Existe dos formas de aparición: 1) forma cutánea difusa, se acompaña de induración cutánea extensa que comienza en los dedos de la mano y que asciende de la zona distal a la proximal. Estos pacientes suelen tener neumopatía intersticial y afectación renal aguda; 2) forma cutánea limitada, aparece el fenómeno de Raynaud años antes de que surjan otras manifestaciones.

La esclerosis sistémica es más común en mujeres y en EEUU hay 9-19 casos por millón de personas al año. La transmisión hereditaria es muy baja y los factores de riesgo se han relacionado con el virus Epstein-Barr y citomegalovirus. También con la explosición al polvo de sílice (mineros), exposición al cloruro de polivinilo, hidrocarburos aromáticos y fármacos como la bleomicina, pentazocina y cocaína (droga).

La supervivencia media de estos pacientes es de 11 años y las causas más frecuente de muerte son hipertensión arterial pulmonar, fibrosis pulmonar, afectación del tubo digestivo y cardiopatías.

1. Patogenia

Se divide en tres procesos: 1) microangiopatía difusa, 2) inflamación y autoinmunidad y 3) fibrosis visceral y vascular de múltiples órganos.

1.1 Microangiopatía

La afectación de los vasos finos tiene consecuencias como el fenómeno de Raynaud, úlceras digitales por isquemia, crisis renal e hipertensión pulmonar arterial. El fenómeno de Raynaud es una alteración de la respuesta del flujo sanguíneo al frío. En la esclerosis sistémica suele ser progresivo y culmina en úlceras isquémicas.

1.2 Alteraciones inmunitarias

En cuanto a la inmunidad celular hay autoanticuerpos circulantes, detección de células inmunitarias que incluyen linfocitos T con receptores antigénicos oligoclonales en órganos efectores, mayores niveles circulantes y secreción espontánea de citocinas y quimiocinas, y el vínculo con variantes en genes que intervienen en la respuesta inmune. En la piel, pulmones y otros órganos se han identificado células inflamatorias mononucleares activadas.

En cuanto a la autoinminidad de tipo humoral casi todos los pacientes muestran ANA circulante. Estos y otros anticuerpos tienen utilidad clínica para el pronóstico y diagnóstico.

1.3 Fibrosis

Se define como sustitución progresiva de la arquitectura hística normal, por tejido conjuntivo acelular rígido y denso. Aparece después de la inflamación, la autoinmunidad y el daño microvascular.

Los fibroblastos son activados por el factor transformador del crecimiento β (PGF-β) y otros estímulos. Estas células secretan colágenas (fibras de colágeno), factores de crecimiento, quimiocinas y citocinas. En situaciones normales, la respuesta fibrótica sirve para la remodelación fisiológica para la reparación y regeneración de tejidos (después se resuelve). En la esclerosis sistémica, esta respuesta aparece de forma sostenida y amplificada.

2. Patología y afectación de órganos

La fibrosis aparece en la piel, pulmones, tubo digestivo, corazón, vainas tendinosas, tejido perifascicular que circunda el músculo de fibra estriada y en algunos órganos endocrinos.

2.1 Piel

La fibrosis origina expansión dérmica. La epidermis muestra atrofia y hay borramiento de las papilas dérmica.

La etapa inicial se acompaña de cambios edematosos. La piel afectada por el engrosamiento posterior tiene firmeza y mayor espesor. La acumulación de colágena provoca caída de cabello, disminución de la sudoración y sequedad cutánea.

La cara tiene expresión de “facies murina” donde la piel está tensa y brillante. Hay microstomía que interfiere con el consumo de alimentos. También son comunes las telangiectasias en la cara, manos, labios y mucosa de la boca. Aparecen úlceras crónicas.

Los pacientes que tienen anticuerpos contra centrómera pueden presentar depósitos de calcio en la piel y tejidos blandos (calcinosis).

2.2 Pulmones

En la fase inicial se observa infiltración irregular de las paredes alveolares por linfocitos T, macrófagos y eosinófilos. A medida que progresa, la fibrosis intersticial y el daño vascular dominan el cuadro patológico. El engrosamiento progresivo de los tabiques alveolares entorpece el intercambio gaseoso y contribuye a la hipertensión pulmonar.

Las dos formas principales de afectación pulmonar son:

• Neumopatía intersticial: Los primeros síntomas son disnea de esfuerzo, fatiga y menor tolerancia al ejercicio. En ocasiones surge tos seca y se pueden percibir estertores. Un método sensible para detectar la afectación son las pruebas de función pulmonar.
• Hipertensión arterial pulmonar: Se define como la PA media de la arteria pulmonar >35 mmHg con una presión de enclavamiento capilar pulmonar <15 mmHg. Con la evolución aparece insuficiencia cardiaca derecha. Tras el diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar la media de supervivencia es de 1 año.
Los síntomas iniciales son la disnea de esfuerzo y menor tolerancia para el ejercicio. Se recomienda practicar una ecocardiografía anual a los pacientes con esclerosis sistémica. 

2.3 Tubo digestivo

El segmento inferior del esófago presenta atrofia importante de las capas musculares. Hay disminución de la actividad peristáltica con reflujo gastroesofágico, dismotilidad y obstrucción del intestino delgado. Puede aparecer esófago de Barrett. 

• Afectación del tubo digestivo alto: Las manifestaciones bucofaríngeas son xerostomía, microstomía, enfermedad peridontal y resorción de los cóndilos mandibulares. Debido al reflujo gastroesofágico, se recomiendan endoscopias con biopsia de esófago periódicas.
• Afectación del tubo digestivo bajo: Hay hipomotilidad con posterior diarrea crónica por proliferación bacteriana. Posteriormente, hay malabsorción de grasas, proteínas y vitaminas como la B₁₂ y D. La afectación del colon a veces provoca estreñimiento grave, hemorragias…

2.4 Riñones

Predominan las lesiones vasculares que afectan las arterias interlobulillares y arqueadas. La disminución progresiva del flujo sanguíneo renal, agravada por vasoespasmo, origina hiperplasia yuxtablomerular, mayor secreción de renina y activación de la angiotensina, con agravamiento de la vasoconstricción renal.

Es importante que los pacientes se miren la TA todos los días. En el examen de orina (crisis renal) aparece proteinuria leve, cilindros granulosos y hematuria. La siguiente etapa incluye insuficiencia oligúrica progresiva.

2.5 Corazón

Es frecuente la atrofia del sistema de conducción (taquicardia auricular y ventricular, bloqueos…). Aparece también pericarditis aguda, derrames pericárdicos, pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco.

2.6 Musculoesqueléticas

El síndrome del túnel carpiano aparece muy a menudo. En la etapa temprana son comunes las artralgias y rigidez generalizada. La presencia de roces tendinosos se acompaña de mayor riesgo de complicaciones renales y cardiacas. Hay acroosteólisis.

2.7 Otras

Los pacientes pueden presentar xerostomía, xeroftalmia, hipotiroidismo y cánceres de pulmón o esófago (por el reflujo).

3. Cuadro inicial

3.1 Forma cutánea difusa

El intervalo entre el fenómeno de Raynaud y el comienzo de otras manifestaciones suele ser breve. En primer lugar hay afectación de los dedos de las manos, manos y porción distal de extremidades y cara. Con frecuencia surgen artralgias, debilidad muscular, caída del cabello y disminución de la sudoración.

3.2 Forma cutánea limitada

Evolución menos activa. Pueden pasar años desde el fenómeno de Raynaud y la aparición de otras manifestaciones como reflujo gastroesofágico, telangiectasia o calcificación de partes blandas.

4. Datos de laboratorio y diagnóstico

Es frecuente observar anemia normocítica o microcítica que puede ser causa por hemorragia digestiva. La anemia macrocítica puede ser causada por déficit de ácido fólico o vitamina B₁₂. La anemia hemolítica microangiopática es causada por la fragmentación mecánica de los eritrocitos durante el paso por vasos sanguíneos pequeños.

En casi todas las personas hay autoanticuerpos antinucleares. Los autoanticuerpos contra la topoisomerasa I (Scl-70) y la centrómera son muy específicos de la esclerosis sistémica.

El diagnóstico se confirma con alto grado de certeza si existe induración de la piel con distribución simétrica, antecedentes de fenómeno de Raynaud y síntomas de reflujo gastroesofágico. También con la presencia de los autoanticuerpos.

5. Tratamiento

Ningún tratamiento ha modificado en grado significativo la evolución natural de la esclerodermia.

5.1 Inmunodepresores

Nulo o mínimo beneficio en la esclerodermia. Los glucocorticoides pueden aliviar la rigidez pero no influyen en la evolución y su uso se acompaña de mayor riesgo de crisis renal. La ciclofosfamida reduce la evolución de neumopatía intersticial y mejora la función pulmonar, pero tiene efectos tóxicos que incluyen la supresión de la médula ósea, infecciones oportunistas…

Otros fármacos utilizados son el metotrexato, micofenolato y rituximab.

5.2 Tratamiento antifibrótico

Se ha utilizado ampliamente la D-penicilamina como antifibrótico, pero hay estudios que demuestran poca eficacia. Otros estudios muestran beneficios del uso de la pirfenidona y nintedanib.

5.3 Tratamiento vascular

Buscan controlar el fenómeno de Raynaud y evitar complicaciones isquémicas. Los pacientes deben utilizar ropas que abriguen.

En cuanto a los tratamientos, se comienza con antagonistas de los conductos del calcio dihidropiridínicos. Si no funcionan se utilizarán: antagonistas de los receptores α1-adrenérgicos, inhibidores de la receptación de la serotonina, nitroglicerina tópica y venoclisis intermitentes. El ácido acetilsalicílico y el dipiridamol en dosis bajas impiden la agregación plaquetaria.

5.4 Tratamiento de las complicaciones digestivas

Los inhibidores de la bomba de protones disminuyen el reflujo ácido, los procinéticos como la domperidona pueden ser útiles, en particular si hay retraso en el vaciamiento gástrico. El tratamiento con ciclos breves y alternados de antibióticos de amplio espectro permiten erradicar la proliferación bacteriana.

5.5 Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar

En general se comienza con antagonistas de los receptores de endotelina 1 (bosentano) o inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo). A veces se necesitan diuréticos y digoxina.

5.6 Crisis renales

Son una urgencia médica. Se deben evitar fármacos nefrotóxicos y glucocorticoides a altas dosis. Ante una situación de crisis renal se deben ajustar los IECA de acción breve y, si continúa la hipertensión, se utilizarán ARA II, antagonistas de los conductos de calcio o inhibidores directos de la renina.

VIH 3: Respuesta inmunitaria y diagnóstico

1. Respuesta inmunitaria al VIH

1.1 Respuesta humoral

Los anticuerpos contra el VIH aparecen entre las 6-12 semanas de la infección. La mayor parte de las pruebas diagnósticas se basan en la detección de estos anticuerpos, mediante técnicas ELISA o de inmunotransferencia.

Los primeros anticuerpos que se descubren son los que se dirigen contra proteínas estructurales: p24 y p27, y el precursor del gag p55. Luego aparecen anticuerpos contra la glucoproteína de la envoltura externa (gp120). No obstante, solo existen dos proteínas virales capaces de desencadenar la producción de anticuerpos neutralizantes: gp10 y gp41. Los anticuerpos protectores aparecen cerca de las 12 semanas de la infección, pero por la elevada tasa de mutación viral, son poco efectivos. El virus añade glúcidos en las zonas de N-glucosilación, evitando así al sistema inmune.

1.2 Respuesta celular

Los linfocitos T tienen un papel importante. Las formas de inmunidad por estas células se pueden dividir en dos grupos: linfocitos T CD4+ colaboradores/inductores y linfocitos T CD8+ citotóxicos/inmunorreguladores.

Se conoce poco sobre este punto, pero los linfocitos T CD8+ citotóxicos producen perforinas que ayudan a combatir el virus.

Otras formas de inmunidad celular son la supresión de la replicación del VIH, mediada por los LT CD8+ (por un mecanismo distinto de la citólisis). Se cree que tiene que ver con las quimiocinas que bloquean el CCR5 sobre las células mononucleares de la sangre periférica para las cepas R5. También los linfocitos NK tienen un papel en la respuesta celular, al destruir las células diana infectadas por el VIH en los tejidos.

2. Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la demostración de anticuerpos contra VIH, detección directa del virus o de alguno de sus componentes. Se utilizan técnicas ELISA (o EIA, inmunoanálisis enzimático), que tienen una sensibilidad de 99,5%, pero una menor especificidad. Pueden aparecer falsos positivos en presencia de antígenos de la clase II (por embarazo, transfusión sanguínea…), autoanticuerpos, hepatopatías, vacunación reciente contra la gripe e infección viral aguda. Por este motivo, las pruebas positivas o indeterminadas deben confirmarse con inmunotransferencia. En esta prueba, los antígenos pueden separarse basándose en su peso molecular, y los anticuerpos, frente a uno de ellos, se pueden detectar en forma de bandas separadas. La inmunotransferencia se considera positiva si se encuentran bandas en al menos dos de las proteínas p24, gp41 y gp120/160. Esta prueba es de confirmación tras la técnica ELISA, ya que es una mala prueba de detección sistemática (es decir, no utilizarla 1º).

El algoritmo de diagnóstico es el siguiente:

• Primero realizar técnica ELISA. Si es positivo o indeterminado se repite, si se obtienen dos resultados negativos en la primera lectura hubo error técnico y si la 2ª prueba es positiva se debe realizar inmunotransferencia del VIH-1.
• Si la inmunotransferencia es positiva se confirma la infección y si es negativa la técnica ELISA fue un falso positivo. Si el resultado es indeterminado se debe realizar análisis de captación del antígeno p24.
• Si se obtiene una prueba negativa, se recomienda realizar este algoritmo pero con el VIH-2. 

Existen otros métodos diagnósticos como el OraQuick Rapid-VIH-1, que mediante la saliva, sangre o plasma permiten detectar la infección. También se puede utilizar reacción en cadena de la polimerasa (PCR), de la transcriptasa inversa, ADN ramificada, ampliación mediada por transcripción y ampliación basada en la secuencia del ácido nucleico.

2.1 Vigilancia de laboratorio

2.1.1 Recuento de LT CD4+

Es el mejor indicador de competencia inmunitaria del paciente. Los recuentos <200/µL se encuentran en pacientes con riesgo alto de infección por Pneumocystis jiroveci. Si el recuento es <50/µL hay alto riesgo de padecer infección por citomegalovirus, micobacterias del complejo de Mycobacterium avium o T. gondii.

2.1.2 Determinaciones de ARN del VIH

Mediante PCR de la transcriptasa inversa  se puede cuantificar el número de copias de ARN de VIH/mL del suero o plasma. Es útil para detectar si el tratamiento es efectivo o no. Una vez se programe un tratamiento o se modifique, se debe realizar este análisis para determinar si está funcionando (para eso se deben encontrar <50 copias/mL).

2.1.3 Pruebas de resistencia del VIH

Se pueden llevar a cabo mediante determinación del genotipo o del fenotipo y sirven para identificar el mejor antirretroviral.

2.1.4 Análisis de tropismo de correceptores

Este análisis es esencial para la aprobación de Maraviroc, un tratamiento antagonista de CCR5. Por lo tanto se debe realizar para saber si el virus es R5 o no, ya que este fármaco solo funciona con los virus con tropismo CCR5. Algo importante a tener en cuenta es que estos análisis llevan semanas y son muy costosos.

Esclerosis lateral amiotrófica: diagnóstico y tratamiento

La esclerosis lateral amiotrófica es la forma más frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. Los pacientes muestran una supervivencia media de 3-5 años y se presenta un caso por cada 100.000 habitantes.

1. Anatomía patológica

El rasgo distintivo es la muerte de neuronas motoras inferiores y neuronas motoras superiores o corticoespinales. Al inicio, suele haber pérdida de función selectiva, pero con el tiempo se afectan tanto las neuronas motoras superiores como las inferiores. En la ELA, hay una afectación precoz del citoesqueleto de las neuronas motoras.

Por lo tanto, la muerte de las neuronas motoras periféricas del tronco encefálico y de la médula espinal provoca la desnervación, con la consiguiente atrofia de las fibras musculares correspondientes.

Una característica de esta enfermedad es que afecta, de forma muy selectiva, a las neuronas motoras, ya que los sistemas sensitivos no sufren alteración. Además, dentro del sistema motor también hay afectación selectiva, ya que las neuronas motoras oculares y las neuronas parasimpáticas de la médula espinal sacra (inervan recto y vejiga) no sufren afectación.

2. Manifestaciones clínicas

Cuando se produce una afectación de las neuronas motoras inferiores, aparece pérdida de fuerza asimétrica de desarrollo gradual. Cuando afecta a la musculatura bulbar, hay dificultad para deglutir, masticar y mover la cara o lengua. Si hay afectación precoz de la musculatura respiratoria los pacientes pueden fallecer antes de que la enfermedad progrese.

La degeneración de las proyecciones corticobulbares que inervan el tronco encefálico causa disartria y una exageración de la expresión motora de la emoción (llanto o risas exageradas).

Sin embargo, las funciones sensitiva, intestinal, vesical, cognitiva y el movimiento ocular se conservan incluso en fases avanzadas del proceso. En ocasiones, la ELA aparece junto con demencia frontotemporal, manifestada por anomalías de la conducta.

3. ELA familiar

Aparte de su herencia como rasgo autosómico dominante, no se diferencia de la ELA esporádica. Las dos mutaciones que más casos causan son:

• Mutación en gen que codifica la proteína C9orf72 (45-50% de casos ELA familiar).
• Mutación en la enzima citosólica SOD1 (20% de casos de ELA familiar). 

4. Diagnóstico diferencial

Es importante descartar todos los posibles trastornos que cursen con síntomas parecidos, pero que tengan cura, como por ejemplo: compresión de la médula espinal cervical o de la unión cervicobulbar, por tumores o por espondilosis cervical (causan pérdida de fuerza, atrofia y fasciculaciones de las extremidades superiores y espasticidad en las inferiores).

A favor del diagnóstico de la ELA se encuentra la ausencia de dolor y de alteraciones sensitivas y también la función normal de los esfínteres anal y vesical, resultados normales de los estudios radiográficos de la columna y ausencia de alteraciones en el LCR.

Otros trastornos con tratamiento que pueden parecerse a la ELA son la intoxicación crónica por plomo y la tirotoxicosis.

5. Patogenia

Las causas genéticas se pueden dividir en tres categorías:

1. Inestabilidad inherente de las proteínas mutantes, con alteración consecuente en la degradación proteínica.
2. Alteración del procesamiento, transporte y metabolismo del ARN.
3. Alteración en el citoesqueleto y transporte axónico defectuoso.  

6. Tratamiento

No existe tratamiento que detenga la evolución. En EEUU se ha aprobado el uso de riluzol, porque mejora la calidad de vida. La relación de la ELA con la mutación en SOD1 abre la puerta a nuevas dianas terapéuticas, por ello, hoy en día, múltiples tratamientos de la ELA se encuentran en estudio clínico.

Al no existir tratamiento, los pacientes se pueden beneficiar de dispositivos de rehabilitación (ortesis, férulas para extensión digital…), de la ventilación a presión positiva, para aliviar la hipercapnia e hipoxia, y de la gastrostomía, si tienen afectada la masticación.

Infecciones gonocócicas (Gonorrea)

La gonorrea es una infección de transmisión sexual del epitelio, que suele manifestarse como cervicitis, uretritis, proctitis y conjuntivitis. Pueden aparecer complicaciones locales como endometritis, peritonitis… Además facilita la infección del VIH.

El microorganismo causal es Neisseria gonorrhoeae, es gram negativo, no móvil, no forma esporas y crece aislado o en pares. La capa de lipopolisacárido gonocócico posee actividad de endotoxina y contribuye a los efectos citotóxicos locales.

La incidencia de gonorrea ha disminuido de manera significativa en EEUU y es mayor en países en desarrollo. El riesgo de contagio es del 50 al 70% en un contacto sexual sin protección. Los factores del hospedador que facilitan el contagio incluyen la activación de la fosfolipasa C específica, de fosfatidilcolina y de una esfingomielinasa, que provocan liberación del diacilglicerol y ceramida. La acumulación de ceramida en el interior de las células origina apoptosis, que puede provocar que la integridad epitelial se rompa, facilitando la entrada de microorganismos.

Algo preocupante es la resistencia de esta bacteria a los antibióticos. Los primeros fármacos a los que se hizo resistente fueron las sulfamidas, más tarde a la penicilina y posteriormente a las tetraciclinas y quinolonas. Hay que decir que no todas las cepas son resistentes a todos estos grupos, pero cada vez aparecen más. Las cefalosporinas de tercera generación siguen siendo eficaces, pero ya se han aislado cepas resistentes a la ceftriaxona.

1. Manifestaciones clínicas

En varones la uretritis es la manifestación más frecuente. La secreción uretral y la disuria (sin polaquiuria) son los primeros síntomas. Complicaciones que pueden aparecer son la epididimitis, prostatitis gonocócica, edema de pene, tromboflebitis dorsal…

En mujeres la cervicitis mucopurulenta es el diagnóstico de enfermedad de transmisión sexual y puede deberse a N. nogorrhoeae, pero también a otros microorganismos. La vaginitis gonocócica también puede aparecer en mujeres jóvenes o ancianas, por la mayor delgadez del epitelio escamoso de la vagina. La exploración física de esta parte resulta dolorosa, la mucosa está roja y edematosa.

1.1 Gonorrea anorrectal

Por anatomía femenina, hay propagación al recto. Hay por tanto proctitis, que se manifiesta por tenesmo, secreción rectal purulenta y hemorragia rectal.

1.2 Gonorrea faríngea y ocular

En faringe suele ser leve o asintomática, y se suele curar de forma espontánea. En cuanto a los ojos, provoca edema palpebral, intensa hiperemia, quemosis y secreción purulenta.

1.3 Gonorrea en embarazadas, recién nacidos y niños

En embarazadas tiene importantes consecuencias, como riesgo de salpingitis, rotura prolongada de membranas en el parto, parto prematuro, corioamnionitis, funiculitis y septicemia en el lactante. La modalidad de gonorrea más habitual en los lactantes es la oftalmía neonatal, pero también hay colonización faríngea y artritis gonocócica.

En los niños, cualquier enfermedad de transmisión sexual debe suscitar sospechas de abuso sexual.

1.4 Artritis gonocócica

Las manifestaciones clínicas de la artritis gonocócica se han clasificado en dos fases: una bacteriémica (menos frecuente hoy en día) y una con artritis supurativa. En la fase bacteriémica hay fiebre con escalofríos.

2. Diagnóstico de laboratorio

En varones el diagnóstico se obtiene mediante tinción Gram de exudado uretral. Es importante procesar las muestras rápido, ya que los gonococos no soportan la desecación.

Los cultivos se están sustituyendo por sondas de ácidos nucleicos para la detección directa de este microorganismo. No obstante, en niños se siguen utilizando cultivos.

Si hay infección gonocócida diseminada es importante realizar hemocultivos.

3. Tratamiento

El tratamiento principal es una dosis única de ceftriaxona intramuscular. Otros tratamientos con eficacia >99.5% son: gemifloxacino + azitromicina o azitromicina + gentamicina.

Es frecuente la coinfección con Chlamydia trachomatis y, en ese caso, se debe administrar doxicilina (NO en embarazadas, sustituir por un macrólido).

La faringitis gonocócida es más difícil de tratar, y si no se puede utilizar ceftriaxona el tratamiento es espectinomicina (bajo éxito: 50%).

4. Profilaxis

El preservativo protege de forma eficaz si se utiliza correctamente. Los espermicidas como nonoxinol 9 también dan cierta protección, pero el uso habitual provoca trastornos en la mucosa que, de manera paradójica, facilita el contagio del VIH.

A los afectados se les debe insistir en la abstinencia sexual hasta la plena curación.

Todavía no hay vacunas eficaces, pero se están probando inmunizaciones experimentales.

Día Mundial del Donante de Sangre

 

 

El día Mundial del Donante de Sangre se celebra cada año el 14 de junio, con el objetivo de impulsar una cultura mundial de donación de sangre voluntaria  y homenajear a los donantes.

La sangre es un tejido conectivo líquido que circula a través de los vasos sanguíneos y se encarga de transportar oxígeno y nutrientes a todas las células, tejidos y órganos de nuestro cuerpo. Además recoge las sustancias de desecho de los mismos. Se compone de plasma (la parte líquida que contiene proteínas, lípidos, azúcares, vitaminas, enzimas, electrolitos, hormonas, gases y sustancias de desecho→ supone el 55%) y células sanguíneas (glóbulos rojos o eritroicitos, glóbulos blancos y plaquetas→ supone el 45%). La sangre que abandona el corazón se denomina sangre arterial. La sangre arterial, con la excepción de la que va hacia los pulmones, es de color rojo brillante, debido a una concentración alta de oxihemoglobina (la combinación de oxígeno y hemoglobina) en los eritrocitos. La sangre venosa es la sangre que regresa al corazón. Excepto por la sangre venosa que proviene de los pulmones, contiene menos oxígeno y, por ello es de color rojo más oscuro que la arterial rica en oxígeno. El volumen sanguíneo total en el adulto de talla promedio es de alrededor de 5 L, y constituye casi el 8% del peso corporal total.

Muestra de sangre centrifugada

Puesto que, lamentablemente, algunas de sus propiedades se pueden mantener solo durante algún tiempo es necesario concienciar de la importancia de una donación periódica.

¿Quién puede necesitar sangre?

• Mujeres con complicaciones obstétricas (embarazos ectópicos, hemorragias antes, durante o después del parto, etc.)
• Niños con anemia grave, a menudo causada por el paludismo o la malnutrición. 
• Personas con traumatismos graves. 
• Muchos pacientes que se someten a intervenciones quirúrgicas y médicas complejas, y enfermos de cáncer.
• También para realizar transfusiones periódicas en personas afectadas por enfermedades como la talasemia o la drepanocitosis.

Hay que tener en cuenta que el uso innecesario de las transfusiones expone a los pacientes al riesgo de sufrir reacciones transfusionales graves y/o infecciones transmisibles por transfusión, además de que así se reducen los recursos disponibles para aquellos pacientes que sí lo necesitan. Hay que destacar que con una donación no solo se puede salvar una vida, sino varias, ya que si se separa por componentes estos pueden emplearse en pacientes distintos para satisfacer así sus necesidades individuales.

Análisis de la sangre

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que toda la sangre donada sea sometida a un análisis para la detección de infecciones transmisibles por transfusión, como por ejemplo el VIH, la hepatitis B y C y sífilis. Además se han de realizar, para determinar la compatibilidad, pruebas que definan el grupo sanguíneo y el factor Rh.

Grupos sanguíneos

El grupo sanguíneo es la forma de clasificar la sangre en cuanto a los antígenos presentes en la superficie de los eritrocitos. El principal grupo de antígenos se conoce como sistema AB0 y que el tipo de sangre de una persona sea A, B o 0 es producto de la herencia (los genes que codifican para los antígenos  A y B son dominantes, mientras que los que codifican para el 0 son recesivos. Otro grupo de antígenos que se encuentra en los eritrocitos es el factor Rh. Este antígeno Rh se denomina D, y a menudo se indica como Rho(D). Si este antígeno está presente en los eritrocitos de una persona, la persona es Rh positivo; si está ausente será Rh negativo. El estado Rh positivo el más común. Así pues, de la combinación del sistema AB0 y el Rh se determinan 8 grupos sanguíneos: A+, A-, B+,B-, AB+,AB-, 0+, 0-.

Condiciones para donar

El personal sanitario hará una valoración previa para su confirmación.

• Ser mayor de edad legal (18 años).
• Tener menos de 65 años de edad.
• Pesar más de 50 kg.
• Presión arterial entre los límites (mínima 50-95 mmHg y máxima 90-165mmHg).
• Pulso normal y regular (entre las 50-110 pulsaciones/minuto).
• Valores de hemoglobina: en hombres > 13.5gr/litro y en mujeres >12.5 gr/litro.
• Estado de salud general bueno.
• 2 meses desde la última donación. 

¿Quiénes no pueden donar?

• Embarazadas. (Sí podrán donar transcurridos 6 meses desde el parto si no está en periodo de lactancia).
• Personas menores de 18 años y mayores de 65.
• Personas con un peso inferior a 50 kg. 
• Personas con desequilibrios en la frecuencia cardíaca, en la tensión arterial y/o en niveles de hemoglobina.
• Personas que hayan tenido o tengan enfermedades infectocontagiosas tales como hepatitis B o C, sífilis, VIH, etc, que tengan problemas de coagulación, cáncer...
• Diabéticos insulinodependientes.
• Personas con medicación crónica.
• Personas que hayan sido operadas en los últimos 3 meses.
• Personas que se hayan hecho un tatuaje o piercing hace menos de un año.
• Personas adictas a cualquier tipo de fármaco.
• Personas que hayan adoptado conductas de riesgo, tales como el intercambio de cuchillas, jeringuillas, cepillos de dientes, mantener relaciones sexuales sin protección, etc.
• Personas que hayan tenido fiebre han de esperar quince días tras su resolución.
• Personas que hayan hecho viajes a países tropicales recientemente han de consultar al médico.

Recuerda...con cada donación se pueden salvar 3 vidas...

Núcleo celular 1: Generalidades y componentes

1. Generalidades

Es un compartimento delimitado por membrana que contiene la información genética y el material necesario para la transcripción y traducción, en células eucariotas. La evaluación de su tamaño, forma y estructura desempeña un papel importante en el diagnóstico de tumores.

2. Componentes

-Envoltura nuclear:

Separa el nucleoplasma del citoplasma y proporciona una barrera permeable selectiva entre los mismos. Está formada por dos membranas nucleares, una interna y otra externa, con un espacio entre ellas, denominado cisterna perinuclear, que es contiguo con el espacio de la cisterna del RER. Además, ambas membranas contienen perforaciones denominadas poros. La membrana nuclear externa se parece a la del RER y se suelen observar ribosomas unidos a ella. La membrana nuclear interna está sostenida  por una malla de filamentos intermedios y proteínas asociadas, denominada lámina nuclear fibrosa. En cuanto a los poros, están formados por 8 unidades proteicas (nucleoporinas) que conforman una estructura cilíndrica, denominada complejo de poro nuclear.  Esas proteínas forman el armazón central entre el anillo citoplasmático y el nuclear. Desde el anillo citoplasmático sobresalen hacia el citoplasma 8 fibrillas proteicas. La función del poro nuclear es regular el paso de iones y proteínas entre el citoplasma y el núcleo, que va  a ser regulado según del tamaño de las mismas (si son moléculas pequeñas e hidrosolubles por difusión pasiva, si son macromoléculas necesitan de un mecanismo específico que depende de la energía del GTP).

-Nucleoplasma:

Es el material encerrado por la envoltura nuclear, con excepción de la cromatina y el nucléolo (filamentos proteicos, maquinaria de transcripción y traducción…).

-Cromatina:

Es un complejo muy plegado formado por ADN y proteínas estructurales (histonas y no histonas), que por un plegamiento adicional, en la mitosis, va a conformar los cromosomas. En el núcleo se encuentran dos formas de cromatina: una forma condensada, que recibe el nombre de heterocromatina (inactiva: no se transcribe ni se traduce), y una forma más dispersa, denominada eucromatina (activa: se transcribe y se traduce). A su vez, se distinguen dos tipos de heterocromatina:  la heterocromatina constitutiva, formada por secuencias repetitivas de ADN, que se encuentra en los telómeros (área ubicada en cada extremo del cromosoma) y en zonas cercanas al centrómero (punto de unión de las cromátidas), y la heterocromatina facultativa, que no tiene secuencias repetitivas y se encuentra en distintas zonas según el tipo de célula. Sin embargo, en algunas células, la heterocromatina facultativa, puede sufrir transcripción activa, como respuesta a condiciones específicas.

La heterocromatina predomina en las células metabólicamente inactivas (linfocitos circulantes, células plasmáticas, espermatozoides) y se distribuye en tres regiones: marginal (periferia del núcleo), en forma de cariosomas (cuerpos irregulares de cromatina por todo el núcleo) y asociada con el nucléolo. La eucromatina, se encuentra en el nucleoplasma y predomina en las células metabólicamente activas (neuronas, hepatocitos).

Las unidades más pequeñas que la conforman se denominan nucleosomas (enrollamiento de una molécula de ADN alrededor de una proteína formada por 8 histonas).

-Nucleolo:

Es una región no membranosa en la que se produce el ARN ribosómico (ARNr). Está bien desarrollado en las células activas en la síntesis de proteínas y presenta 3 regiones:

• Los centros fibrilares, que contienen ADN con genes de ARNr, ARN polimerasa I y factores de transcripción. 
• El material fibrilar, que contiene genes ribosómicos y ARNr.
• El material granular, que contiene partículas prerribosómicas y representa el sitio de armado ribosómico. 

La red formada por el material granular y fibrilar se denomina nucleolonema.

Proteínas 1: Niveles estructurares de las proteínas

Cada proteína tiene una estructura tridimensional característica necesaria para su correcto funcionamiento. La primera determinación de estructura se realizó en la mioglobina.

1. Niveles estructurares de las proteínas

La disposición espacial en la cual las proteínas pueden desempeñar función se denomina conformación nativa. La pérdida de esta función se denomina desnaturalización, pero no tiene por qué suceder un desplegamiento completo.

La estructura primaria es la secuencia de aminoácidos en un orden concreto, en forma de cadena lineal. Si las cadenas adquieren una disposición espacial determinada (helicoidal, plegamiento β…) tendremos una estructura secundaria. Estas estructuras se caracterizan por un valor concreto de sus ángulos Φ  y Ψ. Si se pliegan aún más, tendremos una estructura terciaria, en la que las interacciones se pueden dar entre residuos alejados de la secuencia primaria. Las interacciones que mantienen la estructura secundaria y terciaria no son covalentes (puentes de hidrógeno, electrostáticas, hidrofóbicas), pero, en algunos casos, la estructura terciaria puede estar estabilizada por enlaces covalentes, denominados puentes disulfuro.

También existe la posibilidad de que varias cadenas proteicas se unan dando lugar a complejos tridimensionales que componen la estructura cuaternaria. La unidad de repetición se denomina protómero. Dependiendo de cuantas subunidades formen la proteína hablaremos de dímeros (2), trímero (3)…

Las proteínas suelen estar clasificadas en dos grandes grupos: globulares y fibrosas. Las proteínas globulares son solubles en medios acuosos y tienen forma de esfera. En cuanto a las fibrosas, son insolubles en agua y suelen presentar una única estructura secundaria en forma de largas hebras.

1.1 El interior de las proteínas es hidrofóbico

Los residuos hidrofóbicos de las proteínas se empaquetan densamente formando un núcleo central apolar. Es favorable desde el punto de vista energético, ya que disminuye el número de moléculas de agua que interaccionan con la superficie de la molécula (solvatación).

El esqueleto peptídico tiene naturaleza polar, pero mantiene la estructura en medio acuoso, gracias a puentes de hidrógeno entre los átomos polares y el núcleo hidrofóbico.

1.2 Estructuras secundarias frecuentes en las proteínas

1.2.1 La α hélice se estabiliza por enlaces de puente de hidrógeno intracatenarios de residuos próximos en la secuencia

La estructura secundaria fue propuesta por Linus Pauling y Robert Corey. Se trata de una estructura helicoidal, dextrógira y con 3,6 residuos por vuelta. La hélice se mantiene estable por puentes de hidrógeno intracatenarios, que se forman entre un grupo carbonilo y un –NH. De este modo, no hay interacción con el agua, a excepción de los extremos de la molécula, que están libres. El resto de posibles interacciones están creando puentes de hidrógeno intracatenarios.

Las cadenas laterales se disponen orientadas hacia el exterior para evitar interferencias con el esqueleto polipeptídico. Los aminoácidos que se encuentra con mayor frecuencia son Ala, Glu, Leu y Met.

Las cadenas laterales también pueden estabilizar o desestabilizar la estructura. Si entre ellas se forman interacciones no covalentes, éstas ejercerán un efecto estabilizador, pero si se dan fuerzas de repulsión, el efecto será el contrario.

La α hélice es una estructura habitual en las proteínas globulares y fibrosas. Las proteínas globulares tienen un extremo polar que interacciona con el agua y un extremo apolar que interacciona con el núcleo hidrofóbico. Un ejemplo es la ferritina, en la cual el 75% de las estructuras son α hélice.

En cuanto a proteínas fibrosas con α hélice tenemos la queratina, componente principal del pelo, plumas, uñas… Algunos tipos de queratinas constituyen filamentos intermedios del citoesqueleto. Defectos en esta queratina pueden producir epidermiólisis ampollar simple e hiperqueratinosis epidermiolítica.

1.2.2 Las láminas β son estructuras plegadas

Cadenas que se disponen paralelamente unas a otras de forma que se pueden establecer puentes de hidrógeno entre los grupos –C=O y –NH. Hay dos tipos dependiendo de la orientación de sus grupos amino y carboxilo terminales. Si disponen estos grupos con la misma orientación se denominan láminas β paralelas, pero si se disponen alternados son láminas β antiparalelas.

Lámina Paralela

Lámina paralela

Lámina antiparalela

Lámina antiparalela

1.2.3 Los giros β son estructuras frecuentes

Están compuestos por cuatro residuos que se disponen de tal modo que permiten un cambio de dirección de 180º de la cadena polipeptídica  Se estabiliza por un puente de hidrógeno entre el grupo –C=O del primer aminoácido y el grupo amino del cuarto. Son necesarios para que se forme una lámina β antiparalela.  

Además de su función como estructuras de conexión, los giros participan en la formación de sitios de unión de ligandos (ej. lugares de reconocimiento de anticuerpos) y centros activos de las enzimas.

1.2.4 Las estructuras secundarias se agrupan formando motivos que forman estructuras globulares o dominios

Existen elementos denominados motivos o estructuras supersecundarias, que son combinaciones de varios elementos con estructura secundaria definida con una disposición geométrica característica. Algunos tienen funciones como la unión a ADN o al calcio, y otros, simplemente, forman parte de otras unidades estructurales.

El motivo específico para la unión de calcio se encuentra en varias proteínas y se compone de dos zonas con estructura α hélice, unidas por una zona de giro que tiene residuos de Asp y Glu. Las proteínas que pueden fijar el calcio, como la parvalbúmina, la troponina C y la calmodulina, pueden participar en actividades reguladas por la presencia de este catión, como la contracción y relajación muscular.

En algunas proteínas se encuentran estructuras globulares formadas por varios motivos; se denominan dominios. Estas estructuras se pueden plegar formando una estructura terciaria estable y funcional. Las proteínas de membrana, que son receptoras de señales, suelen tener un dominio extracelular donde se une el ligando que desencadena la señal, un dominio transmembrana para la fijación de la proteína y un domino intracelular, que suele ser un lugar de interacción con otras proteínas del citoplasma.

1.3 Estructura terciaria y desnaturalización

El plegamiento de las proteínas supone una ventaja energética y, además, aproxima las cadenas laterales para crear estructuras tridimensionales adecuadas para la interacción con otras moléculas. Esto ocurre, por ejemplo, en las enzimas que presentan un centro activo con una forma concreta para que se una el sustrato.

El proceso de plegamiento ocurre durante y después de la síntesis proteica en el ribosoma. Es algunos casos es facilitado por unas proteínas llamadas chaperonas, que interaccionan con las cadenas parcialmente plegadas facilitando que lo hagan.

La estructura terciaria se mantiene mediante interacciones débiles. Si se alteran las condiciones que mantienen las fuerzas de atracción se produce la desnaturalización. La pérdida estructural conlleva también una pérdida funcional. Los factores que desencadenan este suceso son:

• Calor: Afecta a los enlaces de puentes de hidrógeno. La desnaturalización se produce de forma brusca al alcanzar una determinada temperatura.
• Cambio de pH: Puede alterar las interacciones electrostáticas que mantienen la estructura.
• Presencia de sales o agentes: Como el ión guanidino, que afecta también a las interacciones electrostáticas. Sucede porque los iones disueltos compiten a la hora de establecer interacciones de este tipo. La urea también provoca desnaturalización, al competir en la formación de enlaces de puente de hidrógeno.
• Disolventes o detergentes: Alteran las interacciones hidrofóbicas.

En algunos casos, si se recuperan las condiciones fisiológicas, la proteína recupera su conformación nativa mediante un proceso denominado renaturalización. Esto demuestra que la información necesaria para el plegamiento se encuentra en la secuencia de aminoácidos.

1.4 Estructura cuaternaria

A veces se asocian varias cadenas proteicas para formar una proteína. Las cadenas individuales se denominan subunidades, y pueden ser iguales (homomultímeros) o distintas (heteromultímeros). Cuando se trata de cadenas distintas, el grupo de subunidades que se repite se denomina protómero. Por ejemplo, la hemoglobina está formado por dos subunidades α y dos subunidades β, el protómero sería el conjunto formando por una α y una β.

Día nacional del Donante de Órganos y Tejidos

El primer miércoles de junio se celebra, en España, el día nacional del Donante de Órganos y Tejidos. Se eligió a Juan Pedro Baños Jiménez, en el año 2006, como presidente nacional de la Asociación Española de Trasplantados (AET), ejemplo a seguir por su largo camino como enfermo crónico y trasplantado de riñón. El trasplante de riñón le proporcionó una nueva oportunidad de vivir, al igual que cada día a la gran cantidad de personas que lo precisan como única solución. 

España es el país con las cifras más elevadas de trasplantes de órganos, por ello la AET ha sido premiada con el Mérito Nacional a la Donación de Altruista de Sangre:

💪Por último...gracias a todos esos héroes donantes, sembráis mares de esperanza. 💪

Lípidos 3: Lípidos insaponificables

Se caracterizan por no poseer ácidos grasos en su composición. Por este motivo, no pueden ser sometidos a la reacción de saponificación (no forman jabones).

Terpenos: Derivados del isopreno con múltiples funciones biológicas

Se forman a partir del isopreno, una unidad de cinco carbonos. Los terpenos tienen de uno a ocho unidades de isopreno y, la mayoría, son de origen vegetal, fúngico y bacteriano. Proporcionan aromas y sabores característicos. Tenemos monoterpenos formados por dos isoprenos (geraniol, limoneno…), diterpenos formados por cuatro isoprenos (fitol…), triterpenos formados por seis isoprenos (escualeno…) y tetraterpenos formados por ocho isoprenos (licopeno, carotenoides…).

Esteroides: Colesterol y sus derivados

Estos lípidos derivan del ciclopentanoperhidrofenantreno. Destacan los siguientes:

• Colesterol: El principal en los tejidos animales. Es anfipático y se encuentra en las membranas de células animales, constituyendo el 30-40% de los lípidos de membrana. En animales es el precursor de otros esteroides como hormonas y ácidos biliares.
• Ácidos biliares: Actúan como detergentes en el intestino emulsionando las grasas que se ingieren con la dieta.
• Hormonas esteroideas: Se desplazan por la sangre mediante proteínas transportadoras, desde su sitio de producción a su tejido diana. En el núcleo se unen a proteínas receptoras y provocan cambios en la expresión génica y en el metabolismo.
• Glucocortidoces: Como el cortisol, que participa en el metabolismo de glúcidos, lípidos y proteínas.
• Aldosterona y otros mineralcorticoides, que regulan la excreción de sal y agua por los riñones.
• Andrógenos y estrógenos (estradiol, testosterona…), hormonas que influyen en el desarrollo y función sexual. 

Eicosanoides: Mensajeros entre células

Derivan del ácido araquidónico. Los producen la mayor parte de los tejidos de los mamíferos. Tienden a actuar localmente, cerca de las células que los producen, y no son transportados por el torrente sanguíneo hasta su célula diana.

• Prostaglandinas: Su nombre procede de la glándula prostática, donde se aislaron por primera vez. Regulan la síntesis de AMP cíclico. El AMPc interviene en la función de muchas hormonas. Las prostaglandinas  participan en la contracción del músculo liso uterino, en el control del flujo de sangre a determinados órganos, en la elevación de la temperatura corporal, inflamación y producción de dolor.
• Tromboxanos: Los producen las plaquetas y actúan formando coágulos y además participan en la reducción del flujo sanguíneo al sitio donde se formo dicho coágulo. Estimulan la vasoconstricción y la agregación plaquetaria.
• Leucotrienos: Se aislaron por primera vez en leucocitos. Son señales biológicas potentes. Por ejemplo, el LTD4 induce la contracción del músculo que rodea las vías aéreas del pulmón (ocurre en el asma). Se produce también en el shock anafiláctico, una reacción alérgica y letal a sustancias como veneno de abeja, penicilinas…

Los AINEs (antiinflamatorios no esteroideos) son los fármacos empleados para reducir los efectos de prostaglandinas y tromboxanos. Estos fármacos inhiben la ciclooxigenasa, enzima que participa en la síntesis de estos eicosanoides.

Vitaminas liposolubles

No pueden ser sintetizadas por el ser humano, por lo que es necesario que se tomen en la dieta. Son las vitaminas A, D, E y K. La A y D son precursores hormonales.

• Vitamina A (retinol): Funciona como hormona y como pigmento visual. Un derivado, el retinal, actúa iniciando la respuesta a la luz de los bastones y los conos de la retina. La vitamina A es esencial para la visión, al incorporarse a la opsina para dar rodopsina (pigmento visual). El los vertebrados, el β-caroteno, se puede convertir enzimáticamente en vitamina A. La carencia de esta vitamina produce ceguera nocturna, sequedad de la piel, ojos y membranas mucosas, y también retraso en el desarrollo y crecimiento.
• Vitamina D: Las diversas formas de vitamina D son derivados de esteroles. La vitamina D₂ (ergocalciferol) se produce en la piel mediante acción fotolítica de la luz UV (sin enzimas). La vitamina D₃ (colecalciferol), se produce en la piel a partir del 7-deshidrocolesterol mediante una reacción fotoquímica desencadenada por la luz solar. La vitamina D₃ por sí misma no es biológicamente activa, pero enzimas del hígado y los riñones la convierten en 1,25-dihidroxicolecalciferol, hormona que regula la captación de calcio en el intestino. La deficiencia de vitamina D conduce a la formación defectuosa de los huesos, propia del raquitismo.

• Vitamina E: El compuesto más abundante que actúa como vitamina E es el α-tocoferol. Es un antioxidante biológico capaces de reaccionar con las formas más reactivas del oxígeno y otros radicales libres. Los radicales pueden atacar los ácidos grasos insaturados presentes en los lípidos de membrana, lo que conlleva a fragilidad celular. Su carencia ocasiona piel escamosa, debilidad muscular, pérdida de peso y esterilidad.

• Vitamina K: Participa en la carboxilación de los residuos de ácido glutámico de algunas de las proteínas involucradas en la coagulación sanguínea. Participa en la formación de la protrombina activa, enzima proteolítica que rompe enlaces peptídicos de la proteína sanguínea fibrinógeno, conviertiéndola en fibrina. Su carencia es rara en humanos, dándose sólo en lactantes que padecen enfermedades hemorrágicas.