El síndrome de Guillain-Barré es una enfermedad autoinmune rara en la que el sistema inmunológico ataca los nervios periféricos. Puede ser desencadenado por infecciones virales o bacterianas. Los síntomas incluyen debilidad, hormigueo, dificultad para moverse y problemas respiratorios. El diagnóstico implica evaluar los síntomas, realizar pruebas neurológicas y una punción lumbar. No hay cura, pero se pueden tratar los síntomas y las complicaciones. La recuperación puede llevar semanas o meses, y algunas personas pueden tener secuelas a largo plazo. Es una enfermedad seria que requiere atención médica.
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Esclerosis sistémica: patogenia, manifestaciones, datos de laboratorio y tratamiento.
La
esclerosis sistémica es un trastorno del tejido conjuntivo poco común que se
caracteriza por afectación de múltiples órganos y aparatos, de evolución
crónica y progresiva.
Existe
dos formas de aparición: 1) forma cutánea difusa, se acompaña de
induración cutánea extensa que comienza en los dedos de la mano y que asciende
de la zona distal a la proximal. Estos pacientes suelen tener neumopatía intersticial
y afectación renal aguda; 2) forma cutánea limitada, aparece el fenómeno
de Raynaud años antes de que surjan otras manifestaciones.
La
esclerosis sistémica es más común en mujeres y en EEUU hay 9-19 casos por millón
de personas al año. La transmisión hereditaria es muy baja y los factores de
riesgo se han relacionado con el virus Epstein-Barr y citomegalovirus. También
con la explosición al polvo de sílice (mineros), exposición al cloruro de
polivinilo, hidrocarburos aromáticos y fármacos como la bleomicina, pentazocina
y cocaína (droga).
La
supervivencia media de estos pacientes es de 11 años y las causas más frecuente
de muerte son hipertensión arterial pulmonar, fibrosis pulmonar, afectación del
tubo digestivo y cardiopatías.
1. Patogenia
Se divide
en tres procesos: 1) microangiopatía
difusa, 2) inflamación y autoinmunidad
y 3) fibrosis visceral y vascular de
múltiples órganos.
1.1 Microangiopatía
La
afectación de los vasos finos tiene consecuencias como el fenómeno de Raynaud,
úlceras digitales por isquemia, crisis renal e hipertensión pulmonar arterial.
El fenómeno de Raynaud es una alteración de la respuesta del flujo sanguíneo al
frío. En la esclerosis sistémica suele ser progresivo y culmina en úlceras
isquémicas.
1.2 Alteraciones inmunitarias
En
cuanto a la inmunidad celular hay
autoanticuerpos circulantes, detección de células inmunitarias que incluyen linfocitos
T con receptores antigénicos oligoclonales en órganos efectores, mayores
niveles circulantes y secreción espontánea de citocinas y quimiocinas, y el
vínculo con variantes en genes que intervienen en la respuesta inmune. En la
piel, pulmones y otros órganos se han identificado células inflamatorias
mononucleares activadas.
En
cuanto a la autoinminidad de tipo
humoral casi todos los pacientes muestran ANA circulante. Estos y otros
anticuerpos tienen utilidad clínica para el pronóstico y diagnóstico.
1.3 Fibrosis
Se
define como sustitución progresiva de la arquitectura hística normal, por
tejido conjuntivo acelular rígido y denso. Aparece después de la inflamación,
la autoinmunidad y el daño microvascular.
Los
fibroblastos son activados por el factor transformador del crecimiento β
(PGF-β)
y otros estímulos. Estas células secretan colágenas (fibras de colágeno),
factores de crecimiento, quimiocinas y citocinas. En situaciones normales, la
respuesta fibrótica sirve para la remodelación fisiológica para la reparación y
regeneración de tejidos (después se resuelve). En la esclerosis sistémica, esta
respuesta aparece de forma sostenida y amplificada.
2. Patología y afectación de órganos
La
fibrosis aparece en la piel, pulmones, tubo digestivo, corazón, vainas
tendinosas, tejido perifascicular que circunda el músculo de fibra estriada y
en algunos órganos endocrinos.
2.1 Piel
La
fibrosis origina expansión dérmica. La epidermis muestra atrofia y hay
borramiento de las papilas dérmica.
La
etapa inicial se acompaña de cambios edematosos. La piel afectada por el
engrosamiento posterior tiene firmeza y mayor espesor. La acumulación de
colágena provoca caída de cabello, disminución de la sudoración y sequedad
cutánea.
La
cara tiene expresión de “facies murina” donde la piel está tensa y brillante.
Hay microstomía que interfiere con el consumo de alimentos. También son comunes
las telangiectasias en la cara, manos, labios y mucosa de la boca. Aparecen
úlceras crónicas.
Los
pacientes que tienen anticuerpos contra centrómera pueden presentar depósitos
de calcio en la piel y tejidos blandos (calcinosis).
2.2 Pulmones
En
la fase inicial se observa infiltración irregular de las paredes alveolares por
linfocitos T, macrófagos y eosinófilos. A medida que progresa, la fibrosis
intersticial y el daño vascular dominan el cuadro patológico. El engrosamiento
progresivo de los tabiques alveolares entorpece el intercambio gaseoso y
contribuye a la hipertensión pulmonar.
Las
dos formas principales de afectación pulmonar son:
- Neumopatía intersticial: Los primeros síntomas son disnea de esfuerzo, fatiga y menor tolerancia al ejercicio. En ocasiones surge tos seca y se pueden percibir estertores. Un método sensible para detectar la afectación son las pruebas de función pulmonar.
- Hipertensión arterial pulmonar: Se define como la PA media de la arteria pulmonar >35 mmHg con una presión de enclavamiento capilar pulmonar <15 mmHg. Con la evolución aparece insuficiencia cardiaca derecha. Tras el diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar la media de supervivencia es de 1 año.
Los
síntomas iniciales son la disnea de esfuerzo y menor tolerancia para el
ejercicio. Se recomienda practicar una ecocardiografía anual a los pacientes
con esclerosis sistémica.
2.3 Tubo digestivo
El
segmento inferior del esófago presenta atrofia importante de las capas musculares.
Hay disminución de la actividad peristáltica con reflujo gastroesofágico,
dismotilidad y obstrucción del intestino delgado. Puede aparecer esófago de
Barrett.
- Afectación del tubo digestivo alto: Las manifestaciones bucofaríngeas son xerostomía, microstomía, enfermedad peridontal y resorción de los cóndilos mandibulares. Debido al reflujo gastroesofágico, se recomiendan endoscopias con biopsia de esófago periódicas.
- Afectación del tubo digestivo bajo: Hay hipomotilidad con posterior diarrea crónica por proliferación bacteriana. Posteriormente, hay malabsorción de grasas, proteínas y vitaminas como la B12 y D. La afectación del colon a veces provoca estreñimiento grave, hemorragias…
2.4 Riñones
Predominan
las lesiones vasculares que afectan las arterias interlobulillares y arqueadas.
La disminución progresiva del flujo sanguíneo renal, agravada por vasoespasmo,
origina hiperplasia yuxtablomerular, mayor secreción de renina y activación de
la angiotensina, con agravamiento de la vasoconstricción renal.
Es
importante que los pacientes se miren la TA todos los días. En el examen de
orina (crisis renal) aparece proteinuria leve, cilindros granulosos y hematuria.
La siguiente etapa incluye insuficiencia oligúrica progresiva.
2.5 Corazón
Es
frecuente la atrofia del sistema de conducción (taquicardia auricular y
ventricular, bloqueos…). Aparece también pericarditis aguda, derrames pericárdicos,
pericarditis constrictiva y taponamiento cardiaco.
2.6 Musculoesqueléticas
El
síndrome del túnel carpiano aparece muy a menudo. En la etapa temprana son
comunes las artralgias y rigidez generalizada. La presencia de roces tendinosos
se acompaña de mayor riesgo de complicaciones renales y cardiacas. Hay
acroosteólisis.
2.7 Otras
Los
pacientes pueden presentar xerostomía, xeroftalmia, hipotiroidismo y cánceres
de pulmón o esófago (por el reflujo).
3. Cuadro inicial
3.1 Forma cutánea difusa
El intervalo entre el fenómeno de Raynaud y el comienzo de otras manifestaciones suele ser breve. En primer lugar hay afectación de los dedos de las manos, manos y porción distal de extremidades y cara. Con frecuencia surgen artralgias, debilidad muscular, caída del cabello y disminución de la sudoración.
3.2 Forma cutánea limitada
Evolución menos activa. Pueden pasar años desde el fenómeno de Raynaud y la aparición de otras manifestaciones como reflujo gastroesofágico, telangiectasia o calcificación de partes blandas.
4. Datos de laboratorio y diagnóstico
Es frecuente observar anemia normocítica o microcítica que puede ser causa por hemorragia digestiva. La anemia macrocítica puede ser causada por déficit de ácido fólico o vitamina B12. La anemia hemolítica microangiopática es causada por la fragmentación mecánica de los eritrocitos durante el paso por vasos sanguíneos pequeños.
En casi todas las personas hay autoanticuerpos antinucleares. Los autoanticuerpos contra la topoisomerasa I (Scl-70) y la centrómera son muy específicos de la esclerosis sistémica.
El diagnóstico se confirma con alto grado de certeza si existe induración de la piel con distribución simétrica, antecedentes de fenómeno de Raynaud y síntomas de reflujo gastroesofágico. También con la presencia de los autoanticuerpos.
5. Tratamiento
Ningún tratamiento ha modificado en grado significativo la evolución natural de la esclerodermia.
5.1 Inmunodepresores
Nulo o mínimo beneficio en la esclerodermia. Los glucocorticoides pueden aliviar la rigidez pero no influyen en la evolución y su uso se acompaña de mayor riesgo de crisis renal. La ciclofosfamida reduce la evolución de neumopatía intersticial y mejora la función pulmonar, pero tiene efectos tóxicos que incluyen la supresión de la médula ósea, infecciones oportunistas…
Otros fármacos utilizados son el metotrexato, micofenolato y rituximab.
5.2 Tratamiento antifibrótico
Se ha utilizado ampliamente la D-penicilamina como antifibrótico, pero hay estudios que demuestran poca eficacia. Otros estudios muestran beneficios del uso de la pirfenidona y nintedanib.
5.3 Tratamiento vascular
Buscan controlar el fenómeno de Raynaud y evitar complicaciones isquémicas. Los pacientes deben utilizar ropas que abriguen.
En cuanto a los tratamientos, se comienza con antagonistas de los conductos del calcio dihidropiridínicos. Si no funcionan se utilizarán: antagonistas de los receptores α1-adrenérgicos, inhibidores de la receptación de la serotonina, nitroglicerina tópica y venoclisis intermitentes. El ácido acetilsalicílico y el dipiridamol en dosis bajas impiden la agregación plaquetaria.
5.4 Tratamiento de las complicaciones digestivas
Los inhibidores de la bomba de protones disminuyen el reflujo ácido, los procinéticos como la domperidona pueden ser útiles, en particular si hay retraso en el vaciamiento gástrico. El tratamiento con ciclos breves y alternados de antibióticos de amplio espectro permiten erradicar la proliferación bacteriana.
5.5 Tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar
En general se comienza con antagonistas de los receptores de endotelina 1 (bosentano) o inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo). A veces se necesitan diuréticos y digoxina.
5.6 Crisis renales
Son una urgencia médica. Se deben evitar fármacos nefrotóxicos y glucocorticoides a altas dosis. Ante una situación de crisis renal se deben ajustar los IECA de acción breve y, si continúa la hipertensión, se utilizarán ARA II, antagonistas de los conductos de calcio o inhibidores directos de la renina.
Lupus eritematoso sistémico: etiología, estudio histopatológico, diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento.
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células son dañados por autoanticuerpos y complejos inmunitarios. El 90% de los casos son mujeres en edad fértil.
1. Patogenia y etiología
Las
respuestas inmunitarias están alteradas y podemos encontrar:
- Activación de la inmunidad innata.
- Umbrales más bajos de activación y vías anormales de activación en las células de inmunidad adaptativa (Linfocitos B/T maduros).
- Células reguladoras ineficaces como LT CD4+ y CD8+, linfocitos B y células supresoras.
- Disminución en la eliminación de complejos inmunitarios y células apoptóticas.
Los
linfocitos T del lupus y los NK no pueden producir IL-2 suficiente ni factor
transformador de crecimiento β para inducir la síntesis suficiente
de linfocitos L reguladores CD4+ y CD8+. Por lo tanto, hay una producción
sostenida de autoanticuerpos que, al unirse, provocan la liberación de citocinas,
quimiocinas, péptidos vasoactivos, oxidantes y enzimas autolíticas. En el caso
de inflamación crónica, la acumulación de factores de crecimiento y productos
de la oxidación crónica, contribuyen a daño irreversible en tejidos (fibrosis/esclerosis en glomérulos, arterias, pulmones…).
Entre
las posibles causas tenemos las
genéticas, ya que el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad multigénica,
las ambientales, como la luz ultravioleta y, algunas infecciones. Se cree que el
virus Epstein-Barr puede desencadenar esta patología.
2. Estudio histopatológico
A
nivel de la piel se pueden encontrar depósitos de Ig en la unión
dermoepidérmica. Las biopsias renales son necesarias para diagnosticar la
nefritis lúpica. Se pueden encontrar anomalías en los vasos sanguíneos (en
enfermedad activa), como la vasculitis leucocitoclástica.
3. Diagnóstico
Manifestaciones
clínicas
|
Manifestaciones
inmunitarias
|
Lupus eritematoso
cutáneo
|
Anticuerpos
antinucleares (ANA)
|
Úlceras bucales
|
Anti-dsDNA
|
Alopecia
|
Anti-Sm
|
Sinovitis
|
Antifosfolípidos
|
Renales (proteínas/creatinina
>5), biopsia
|
Complemento sérico
reducido
|
Neurológicas
(convulsiones, confusión…)
|
Prueba de Coombs
directa positiva
|
Anemia hemolítica
|
|
Leucopenia
(<4000) o linfopenia (<1000)
|
|
Trombocitopenia
(<100000)
|
Una
combinación de 4 o más síntomas que incluyan al menos 1 manifestación clínica y
1 inmunitaria puede dirigir a un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) están presentes en >98% de los pacientes y
ayudan al diagnóstico. También el análisis de la IgG elevada contra ADN
bicatenario y anticuerpos contra el antígeno Sm es eficaz.
4. Manifestaciones clínicas
4.1 Diseminadas
El
lupus puede ser leve o letal. Casi siempre se encuentran síntomas generales
como la fatiga, mialgias y artralgias.
4.2 Musculoesqueléticas
Hay
edema de tejidos blandos e hipersensibilidad en articulaciones y tendones,
especialmente en manos, muñecas y rodillas.
4.3 Cutáneas
La
dermatitis lúpica puede ser aguda, subaguda o crónica. El lupus eritematoso
discoide es la dermatitis crónica más frecuente y cursa con lesiones circulares
con bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y elevados, con centros
atróficos y despigmentados, donde se destruyen los apéndices dérmicos. Provoca, en la cara, eritema en forma de mariposa y también aparece en cuello, tórax,
tercio superior de la espalda, pabellones auriculares y nariz.
4.4 Renales
La
nefritis es la manifestación más grave y la que provoca más muertos junto a
infecciones. Es asintomática, por eso es importante realizar análisis generales
de orina. La biopsia se debe realizar si hay evidencia de nefritis.
4.5 SNC
La
más común es la disfunción cognitiva, en particular la alteración de la memoria
y el razonamiento. Son también comunes las cefaleas.
4.6 Vasculares
En
estos pacientes hay mayor prevalencia de isquemia transitoria, apoplejía e
infarto de miocardio. Se relacionan con estados de hipercoagulación y accidentes
trombóticos agudos.
4.7 Pulmonares
Es
común la pleuritis con o sin derrame, pero las complicaciones letales son la
inflamación intersticial que ocasiona fibrosis, el síndrome de pulmón retráctil
y la hemorragia intraalveolar.
4.8 Cardíacas
La
más común es la pericarditis, pero las más graves son la miocarditis y la
endocarditis fibrosa de Libman-Sacks.
4.9 Hematológicas
La
anemia normocítica normocrómica es frecuente debido a la hemólisis. También
puede aparecer leucopenia, que suele consistir en linfopenia. La trombocitopenia
suele ser un problema recurrente.
4.10 Digestivas
Hay
náuseas con o sin vómitos y diarrea (exacerbación del lupus). También puede
aparecer peritonitis autoinmunitaria o vasculitis intestinal, que es muy
peligrosa por el riesgo de perforaciones, isquemia, hemorragia y septicemia.
En
lupus activo es común encontrar elevación de AST y ALT.
4.11 Oculares
El
lupus eritematoso sistémico se acompaña a veces de síndrome de Sjögren y
conjuntivitis, que no ponen en riesgo la vista. No ocurre lo mismo con la
vasculitis retiniana o la neuritis óptica, que sí son graves.
5. Datos de laboratorio
Los análisis sirven para establecer o descartar el diagnóstico, vigilar la evolución de la enfermedad e identificar efectos secundarios del tratamiento.
A parte de las pruebas específicas, se recomienda periódicamente una biometría hemática completa y análisis general de orina.
5.1 Pruebas para detectar anticuerpos
Los principales anticuerpos detectados son ANA (anticuerpos antinucleares), y anti-dsDNA (anticuerpos IgG anti-ADN bicatenario). Los anticuerpos anti-Sm también son específicos del lupus. Se pueden estudiar los anticuerpos antifosfolípidos porque si están presentes hay más riesgo de coágulos venosos y arteriales.
5.2 Pruebas para vigilar la evolución
Es conveniente vigilar signos que indiquen daño orgánico. Por ello, se debe realizar análisis de orina, estudio de concentración de hemoglobina, recuento de plaquetas y medición de creatinina o albúmina sérica. Existen otros marcadores adicionales, pero no hay un acuerdo uniforme de cuales utilizar y por eso no se incluyen en este resumen.
6. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico
No hay curación y por ello el tratamiento debe ir encaminado a reducir las exacerbaciones agudas.
6.1 Tratamiento del lupus eritematoso sistémico no letal
Los pacientes que presenten fatiga, dolor y autoanticuerpos sin daño orgánico deberán ser tratados con AINEs. El tratamiento debe ser el adecuado, porque aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Los antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina) a menudo reducen la dermatitis, artritis y fatiga.
6.2 Tratamiento en nefritis lúpica
Es una complicación muy grave y el tratamiento incluye dosis elevadas de glucocorticoides, que a veces se acompañan de citotóxicos (ciclofosfamida) o inmunosupresores (micofenolato).
6.3 Otras situaciones especiales
6.3.1 Nefritis lúpica semilunar
Hay presencia de células o fibrosis con forma de media luna en los glomérulos. Se trata con ciclofosfamida o micofenolato junto a dosis elevadas de glucocorticoides.
6.3.2 Nefritis lúpica membranosa
No se ha establecido aún un tratamiento. Se utiliza el nombrado antes.
6.3.3 Embarazo y lupus
El lupus en embarazadas se combate con hidroxicloroquina (categoría D) y glucocorticoides (categoría A). Estos últimos pueden provocar en los fetos bajo peso al nacer, anomalías en el desarrollo del SNC y tendencia al síndrome metabólico en la edad adulta.
6.3.4 Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y lupus
Si hay presencia de anticuerpos contra fosfolípidos se está ante este síndrome. El tratamiento va encaminado a obtener un INR de 2.0-2.5 en pacientes con un episodio de coagulación venosa e INR 3.0-3.5 en pacientes con coágulos recurrentes.
6.3.5 Crisis trombótica microvascular
Se caracteriza por hemólisis, trombocitopenia y trombosis microvascular en riñones, cerebro y otros tejidos. El tratamiento es intercambio de plasma o plasmaféresis.
6.3.6 Dermatitis por lupus
Se debe reducir la exposición a luz ultravioleta. Los glucocorticoides y antipalúdicos son bastante eficaces.
7. Lupus farmacológico
Es un síndrome ANA positivo y que rara vez muestra anti-dsDNA. Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, artritis, mialgias… Es causado por fármacos como los antiarrítmicos, antihipertensivos, antirreumáticos… En caso de aparecer este síndrome, se debe valorar si suspender el tratamiento.
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