El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células son dañados por autoanticuerpos y complejos inmunitarios. El 90% de los casos son mujeres en edad fértil.
1. Patogenia y etiología
Las
respuestas inmunitarias están alteradas y podemos encontrar:
- Activación de la inmunidad innata.
- Umbrales más bajos de activación y vías anormales de activación en las células de inmunidad adaptativa (Linfocitos B/T maduros).
- Células reguladoras ineficaces como LT CD4+ y CD8+, linfocitos B y células supresoras.
- Disminución en la eliminación de complejos inmunitarios y células apoptóticas.
Los
linfocitos T del lupus y los NK no pueden producir IL-2 suficiente ni factor
transformador de crecimiento β para inducir la síntesis suficiente
de linfocitos L reguladores CD4+ y CD8+. Por lo tanto, hay una producción
sostenida de autoanticuerpos que, al unirse, provocan la liberación de citocinas,
quimiocinas, péptidos vasoactivos, oxidantes y enzimas autolíticas. En el caso
de inflamación crónica, la acumulación de factores de crecimiento y productos
de la oxidación crónica, contribuyen a daño irreversible en tejidos (fibrosis/esclerosis en glomérulos, arterias, pulmones…).
Entre
las posibles causas tenemos las
genéticas, ya que el lupus eritematoso sistémico es una enfermedad multigénica,
las ambientales, como la luz ultravioleta y, algunas infecciones. Se cree que el
virus Epstein-Barr puede desencadenar esta patología.
2. Estudio histopatológico
A
nivel de la piel se pueden encontrar depósitos de Ig en la unión
dermoepidérmica. Las biopsias renales son necesarias para diagnosticar la
nefritis lúpica. Se pueden encontrar anomalías en los vasos sanguíneos (en
enfermedad activa), como la vasculitis leucocitoclástica.
3. Diagnóstico
Manifestaciones
clínicas
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Manifestaciones
inmunitarias
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Lupus eritematoso
cutáneo
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Anticuerpos
antinucleares (ANA)
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Úlceras bucales
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Anti-dsDNA
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Alopecia
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Anti-Sm
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Sinovitis
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Antifosfolípidos
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Renales (proteínas/creatinina
>5), biopsia
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Complemento sérico
reducido
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Neurológicas
(convulsiones, confusión…)
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Prueba de Coombs
directa positiva
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Anemia hemolítica
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Leucopenia
(<4000) o linfopenia (<1000)
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Trombocitopenia
(<100000)
|
Una
combinación de 4 o más síntomas que incluyan al menos 1 manifestación clínica y
1 inmunitaria puede dirigir a un diagnóstico de lupus eritematoso sistémico.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) están presentes en >98% de los pacientes y
ayudan al diagnóstico. También el análisis de la IgG elevada contra ADN
bicatenario y anticuerpos contra el antígeno Sm es eficaz.
4. Manifestaciones clínicas
4.1 Diseminadas
El
lupus puede ser leve o letal. Casi siempre se encuentran síntomas generales
como la fatiga, mialgias y artralgias.
4.2 Musculoesqueléticas
Hay
edema de tejidos blandos e hipersensibilidad en articulaciones y tendones,
especialmente en manos, muñecas y rodillas.
4.3 Cutáneas
La
dermatitis lúpica puede ser aguda, subaguda o crónica. El lupus eritematoso
discoide es la dermatitis crónica más frecuente y cursa con lesiones circulares
con bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y elevados, con centros
atróficos y despigmentados, donde se destruyen los apéndices dérmicos. Provoca, en la cara, eritema en forma de mariposa y también aparece en cuello, tórax,
tercio superior de la espalda, pabellones auriculares y nariz.
4.4 Renales
La
nefritis es la manifestación más grave y la que provoca más muertos junto a
infecciones. Es asintomática, por eso es importante realizar análisis generales
de orina. La biopsia se debe realizar si hay evidencia de nefritis.
4.5 SNC
La
más común es la disfunción cognitiva, en particular la alteración de la memoria
y el razonamiento. Son también comunes las cefaleas.
4.6 Vasculares
En
estos pacientes hay mayor prevalencia de isquemia transitoria, apoplejía e
infarto de miocardio. Se relacionan con estados de hipercoagulación y accidentes
trombóticos agudos.
4.7 Pulmonares
Es
común la pleuritis con o sin derrame, pero las complicaciones letales son la
inflamación intersticial que ocasiona fibrosis, el síndrome de pulmón retráctil
y la hemorragia intraalveolar.
4.8 Cardíacas
La
más común es la pericarditis, pero las más graves son la miocarditis y la
endocarditis fibrosa de Libman-Sacks.
4.9 Hematológicas
La
anemia normocítica normocrómica es frecuente debido a la hemólisis. También
puede aparecer leucopenia, que suele consistir en linfopenia. La trombocitopenia
suele ser un problema recurrente.
4.10 Digestivas
Hay
náuseas con o sin vómitos y diarrea (exacerbación del lupus). También puede
aparecer peritonitis autoinmunitaria o vasculitis intestinal, que es muy
peligrosa por el riesgo de perforaciones, isquemia, hemorragia y septicemia.
En
lupus activo es común encontrar elevación de AST y ALT.
4.11 Oculares
El
lupus eritematoso sistémico se acompaña a veces de síndrome de Sjögren y
conjuntivitis, que no ponen en riesgo la vista. No ocurre lo mismo con la
vasculitis retiniana o la neuritis óptica, que sí son graves.
5. Datos de laboratorio
Los análisis sirven para establecer o descartar el diagnóstico, vigilar la evolución de la enfermedad e identificar efectos secundarios del tratamiento.
A parte de las pruebas específicas, se recomienda periódicamente una biometría hemática completa y análisis general de orina.
5.1 Pruebas para detectar anticuerpos
Los principales anticuerpos detectados son ANA (anticuerpos antinucleares), y anti-dsDNA (anticuerpos IgG anti-ADN bicatenario). Los anticuerpos anti-Sm también son específicos del lupus. Se pueden estudiar los anticuerpos antifosfolípidos porque si están presentes hay más riesgo de coágulos venosos y arteriales.
5.2 Pruebas para vigilar la evolución
Es conveniente vigilar signos que indiquen daño orgánico. Por ello, se debe realizar análisis de orina, estudio de concentración de hemoglobina, recuento de plaquetas y medición de creatinina o albúmina sérica. Existen otros marcadores adicionales, pero no hay un acuerdo uniforme de cuales utilizar y por eso no se incluyen en este resumen.
6. Tratamiento del lupus eritematoso sistémico
No hay curación y por ello el tratamiento debe ir encaminado a reducir las exacerbaciones agudas.
6.1 Tratamiento del lupus eritematoso sistémico no letal
Los pacientes que presenten fatiga, dolor y autoanticuerpos sin daño orgánico deberán ser tratados con AINEs. El tratamiento debe ser el adecuado, porque aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Los antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina) a menudo reducen la dermatitis, artritis y fatiga.
6.2 Tratamiento en nefritis lúpica
Es una complicación muy grave y el tratamiento incluye dosis elevadas de glucocorticoides, que a veces se acompañan de citotóxicos (ciclofosfamida) o inmunosupresores (micofenolato).
6.3 Otras situaciones especiales
6.3.1 Nefritis lúpica semilunar
Hay presencia de células o fibrosis con forma de media luna en los glomérulos. Se trata con ciclofosfamida o micofenolato junto a dosis elevadas de glucocorticoides.
6.3.2 Nefritis lúpica membranosa
No se ha establecido aún un tratamiento. Se utiliza el nombrado antes.
6.3.3 Embarazo y lupus
El lupus en embarazadas se combate con hidroxicloroquina (categoría D) y glucocorticoides (categoría A). Estos últimos pueden provocar en los fetos bajo peso al nacer, anomalías en el desarrollo del SNC y tendencia al síndrome metabólico en la edad adulta.
6.3.4 Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y lupus
Si hay presencia de anticuerpos contra fosfolípidos se está ante este síndrome. El tratamiento va encaminado a obtener un INR de 2.0-2.5 en pacientes con un episodio de coagulación venosa e INR 3.0-3.5 en pacientes con coágulos recurrentes.
6.3.5 Crisis trombótica microvascular
Se caracteriza por hemólisis, trombocitopenia y trombosis microvascular en riñones, cerebro y otros tejidos. El tratamiento es intercambio de plasma o plasmaféresis.
6.3.6 Dermatitis por lupus
Se debe reducir la exposición a luz ultravioleta. Los glucocorticoides y antipalúdicos son bastante eficaces.
7. Lupus farmacológico
Es un síndrome ANA positivo y que rara vez muestra anti-dsDNA. Los síntomas incluyen fiebre, malestar general, artritis, mialgias… Es causado por fármacos como los antiarrítmicos, antihipertensivos, antirreumáticos… En caso de aparecer este síndrome, se debe valorar si suspender el tratamiento.
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