Asma: factores de riesgo, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

El asma es un síndrome que se caracteriza por la obstrucción de las vías respiratorias de manera espontánea. Se produce una estenosis excesiva que provoca la aparición de sibilancias y disnea sintomática. El estrechamiento normalmente es reversible pero en el asma crónica podemos encontrar obstrucción irreversible.

1. Factores de riesgo

1.1 Atopia

Los asmáticos generalmente padecen otras enfermedades atópicas como la rinitis alérgica o dermatitis atópica (eccema).

1.2 Predisposición genética

No se han podido definir los genes que la causan, pero sí se sabe que tiene carácter genético, ya que en caso de gemelos idénticos  si uno la tiene el otro seguramente también.

En el caso de los factores ambientales, es posible que los primeros años de vida sean los que determinen que una persona atópica se vuelva asmática.

1.3 Infecciones

Hay un claro vínculo entre las infecciones por virus sincicial respiratorio, en la lactancia, y la aparición de asma. No se sabe por qué.

1.4 Alimentación

Las dietas pobres en antioxidantes así como las vitaminas A y C, magnesio, selenio y grasas poliinsaturadas omega-3 se asocian con el asma. También dietas con abundante sodio y omega-6.

La deficiencia de vitamina D predispone al asma.

1.5 Alérgenos y contaminación atmosférica

La exposición a ácaros del polvo desde la niñez es un factor de riesgo. También la presencia de mascotas en el hogar, en especial los gatos.

En cuanto a la contaminación, el dióxido de azufre, el ozono y las partículas de diesel, se relacionan con esta patología. En el puesto de trabajo se pueden encontrar compuestos que provocan hasta el 10% del asma en adultos.

1.6 Otros

Nos encontramos una mayor prevalencia de asmáticos en gente obesa que, además, es más difícil de tratar. La menor edad de la gestante o el consumo de paracetamol en la infancia también se asocian con el asma.

2. Desencadenantes

2.1 Alérgenos y virus

Ya veremos la fisiopatología, pero los alérgenos inhalados activan los mastocitos con IgE fijada. En cuanto a los virus que pueden provocar un “ataque” de asma encontramos el rinovirus, el virus sincial respiratorio y el coronavirus.

2.2 Fármacos y ejercicio

Los bloqueantes adrenérgicos β están prohibidos en la gente asmática, debido a que empeoran la patología de forma letal.

El ejercicio también la desencadena de forma frecuente. El mecanismo guarda relación con la hiperventilación, que origina mayor osmolalidad en el líquido que reviste las vías respiratorias, lo que provoca una liberación de mediadores de mastocitos.

2.3 Factores físicos

El aire, el frío, la hiperventilación o el clima cálido.

2.4 Contaminación atmosférica

Ya se mencionó el dióxido de azufre, el ozono y el óxido de nitrógeno.

2.5 Hormonas y otros

En la fase premenstrual de algunas mujeres el asma se agrava. También en los pacientes con reflujo gastroesofágico y con estrés.

3. Fisiopatología

3.1 Inflamación de las vías respiratorias

Se observa inflamación en la mucosa respiratoria desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales.

• Mastocitos: Son importantes para desencadenar las respuestas broncoconstrictoras agudas a alérgenos y otros estímulos. Son activados por alérgenos, mediante un mecanismo que depende de IgE. La IgE los hace más sensibles a la activación por estímulos físicos.
• Macrófagos y células dendríticas: Los macrófagos pueden desencadenar una respuesta inflamatoria al liberar algún tipo de citocinas. Las células dendríticas son similares a los macrófagos, pero estas captan alérgenos y los preparan hasta que adquieren forma de péptidos que emigran hasta los ganglios linfáticos, donde son presentados a los linfocitos T.
• Eosinófilos: Intervienen en la aparición de hiperreactividad de las vías respiratorias, por medio de la liberación de proteínas básicas y radicales libres.
• Neutrófilos: Hay un incremento en su número, pero se desconoce su participación.
• Linfocitos T: Provocan liberación de citocinas específicas, para reclutar Eosinófilos. En los asmáticos se encuentra el fenotipo T_H2 y en la gente sin patología el T_H1.
• Células estructurales: Son una fuente importante de mediadores inflamatorios, como las citocinas o lípidos mediadores.

3.2 Mediadores en la inflamación

Tenemos varios:

• Citocinas: Entre ellas provocan inflamación las interleucinas 4, 5 y 13, y también las citocinas proinflamatorias como el TNF-α.
• Quimiocinas: Intervienen en la atracción de las células inflamatorias procedentes de la circulación sanguínea hasta las vías respiratorias.
• Estrés oxidativo: Las células inflamatorias activadas generan especies reactivas de oxígeno que, a su vez, amplifican la respuesta inflamatoria.
• Óxido nítrico: Se encuentra presente en mayor cantidad en gente asmática y es posible que contribuya a la vasodilatación bronquial observada en asmáticos.

3.3 Efectos de la inflamación

• Epitelio de las vías respiratorias: Hay desprendimiento de epitelio que permite la penetración de patógenos.
• Fibrosis: La membrana basal está engrosada a causa de la fibrosis, con almacenamiento de colágeno tipo III y V.
• Músculo liso de las vías respiratorias: Con hipertrofia e hiperplasia.
• Respuestas vasculares: Angiogénesis.
• Hipersecreción mucosa.
• Regulación neurológica: Las vías colinérgicas ocasionan broncoconstricción.

Hay que decir que en casos graves el asma provoca estenosis irreversible. Esta es una causa de la limitación del flujo de aire, pero también encontramos broncoconstricción, edema de la pared bronquial, congestión vascular y obstrucción de la luz por mocos.

4. Diagnóstico

Se diagnostica en base a los síntomas de obstrucción respiratoria variable y se confirma con estudios objetivos de la función pulmonar.

• Pruebas de función pulmonar: La espirometría simple permite confirmar la limitación del flujo de aire por el FEV₁ (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) reducido y la reducción del cociente FEV₁/FVC (capacidad vital forzada) y el PEF (flujo espiratorio máximo).
• Sensibilidad de las vías aéreas: Se mide la hiperreactividad con un estímulo de metacolina o histamina. Otras veces se utilizan pruebas ergométricas o de esfuerzo.
• Estudios de imagen: No suelen aportar datos salvo en casos graves que hay hiperinsuflación.
• Pruebas cutáneas: Para identificar los alérgenos inhalados, pero no es eficaz en el asma intrínseca, ya que arroja datos negativos.
• Óxido nítrico exhalado: Se utiliza en la actualidad, como prueba sin invasión corporal, para cuantificar la inflamación de las vías respiratorias.

5. Tratamiento

Actualmente el tratamiento va enfocado a los broncodilatadores y controladores.

5.1 Tratamientos broncodilatadores

Los grupos de fármacos utilizados son los agonistas adrenérgicos β₂ (los más eficaces), los anticolinérgicos y la teofilina.

5.1.1 Agonistas β₂

Activan los receptores adrenérgicos β_2, que están en abundancia en las vías respiratorias. Estos receptores están acoplados a la adenililciclasa mediante una proteína G estimuladora, que aumenta la producción de AMPc intracelular. A parte del efecto broncodilatador, también son útiles porque inhiben la liberación de mediadores de mastocitos, reducen el exudado plasmático e inhiben la activación de nervios sensitivos.

En general se administran inhalados y carecen de efectos secundarios importantes.

5.1.2 Anticolinérgicos

Los agonistas de los receptores muscarínicos, como el bromuro de ipratropio, evitan la broncoconstricción inducida por los nervios colinérgicos y la secreción de moco.

5.1.3 Teofilina

Es un broncodilatador oral que se ha dejado de administrar en la mayoría de los casos por sus efectos secundarios.

5.2 Tratamientos con controladores

5.2.1 Corticosteroides inhalados

Son los controladores más eficaces y su empleo ha revolucionado el tratamiento del asma. Por lo general, se aplican dos veces al día y su uso temprano parece evitar cambios irreversibles en la función de las vías respiratorias. Los efectos secundarios incluyen ronquera (disfonía) y candidiasis bucal.

5.2.2 Corticosteroides sistémicos

La hidrocortisona y la metilprednisolona se administran en el asma grave y aguda vía IV.

5.2.3 Antileucotrienos

Los cisteinil-leucotrienos son broncoconstrictores potentes, que originan aumento de la permeabilidad capilar y acentúan la inflamación eosinófila, por la activación de los receptores cys-LT₁. Los antileucotrienos (montelukast y zafirlukast) bloquean esos receptores.

5.2.4 Anti-IgE

El omalizumab es un anticuerpo bloqueador que neutraliza la IgE circulante, sin unirse a la IgE unida a células. Es muy efectiva, pero se reserva su uso a determinados pacientes debido a su costo.

No hay que olvidar que la enseñanza también es importante. Los asmáticos deben saber utilizar los fármacos y conocer la diferencia entre un producto que alivia y otro que controla.

5.3 El tratamiento del asma agudo y grave

Es necesario administrar oxígeno por mascarilla para mantener saturaciones mayores al 90%. Se pueden administrar agonistas β₂ por vía IV. En pacientes resistentes a productos inhalados se les administrará aminofilina IV. También es eficaz el sulfato de magnesio IV.

Puede estar indicada la intubación con fines profilácticos.

6. Consideraciones especiales

Cierto porcentaje de pacientes tienen asma sensible a ácido acetilsalicílico y otros inhibidores de la COX. Esta patología, a menudo, es antecedida por rinitis perenne y pólipos nasales. Suelen mejorar con corticoesteroides inhalados.

En el anciano, el tratamiento debe de ser igual, pero hay que tener en cuenta que los efectos secundarios de los agonistas β₂ serán más acentuados (temblores).

En el embarazo los fármacos no deben de suponer ningún problema. En caso de necesitar corticosteroires orales se debe utilizar prednisona y no prednisolona, debido a que el hígado del feto no la transforma en prednisolona activa.

Por último, en ocasiones, puede aparecer Aspergilosis broncopulmonar, por esporas de Aspergillus fumigatus, que mejora con controladores. En caso de ser necesario un ciclo de corticosteroires orales es conveniente añadir un antimicótico oral (itraconazol).