Hemofilia: Patogenia, tratamiento y complicaciones

1. Patogenia y manifestaciones clínicas

La hemofilia es una enfermedad hemorrágica recesiva vinculada a los cromosomas X, por mutación en el gen F8, si se trata de hemofilia A, y del gen F9, si es hemofilia B. En el caso de que las mujeres sean portadoras no suelen presentar síntomas.

La hemofilia A y B son indistinguibles desde un punto de vista clínico. En forma grave y moderada la enfermedad se caracteriza por hemorragia en los tejidos blandos y los músculos, después de traumatismos leves o de forma espontánea. Los pacientes con hemofilia tienen tiempos de sangrado y recuento de plaquetas normales. Por tanto, el diagnóstico se establece después de la cuantificación específica de la actividad de coagulación de los factores VIII (hemofilia A) y IX (hemofilia B).

Los pacientes, al tener hemartrosis agudas dolorosas, adoptan posiciones fijas para evitar el dolor, lo que finaliza en contracturas musculares. Los hematomas en la porción distal del músculo pueden ocasionar compresión de arterias, venas o nervios, causando un síndrome compartimental. Si la hemorragia sucede en espacios orofaríngeos, SNC o retroperitoneo hay que administrar tratamiento inmediato. La hematuria es frecuente.

2. Tratamiento

Se administrarán factores de coagulación en respuesta a episodios hemorrágicos o como profilaxis. La profilaxis primaria es una estrategia para conservar de forma regular concentraciones más elevadas de lo normal de factores de coagulación, y así evitar hemorragias.

A tener en cuenta en hemorragias:

• El tratamiento debe administrarse tan pronto como sea posible.
• Se evitaran fármacos que afecten a la función plaquetaria (AAS…).
• Se administrarán factores de coagulación en unidades. Una unidad de factor VIII por kilogramo de peso incrementa las concentraciones un 2%. Por ejemplo, un paciente de 70kg con hemofilia grave (<1% factor) se le administrarán 3500 U para alcanzar un 100%

Las fórmulas para calcular los factores son:

• Dosis FVIII = concentraciones ideales FVIII - concentraciones iniciales de FVIII x peso (kg) x 0.5 U/kg
• Dosis FIX = concentraciones ideales FIX - concentraciones iniciales de FIX x peso (kg) x 1 U/kg

2.1 Tratamientos no transfusionales

Nos encontramos el 1-amino-8-D-arginina vasopresina (DDAVP), que es un análogo sintético de la vasopresina y que causa elevación transitoria del FVIII y del factor de Von Willebrand, al liberarlo a partir de las células endoteliales. No afecta al FIX, por lo que no es de ayuda en hemofilia B. En caso de hemorragia grave el fármaco no sirve ya que no hay reservas que liberar.

También tenemos fármacos antifibrinolíticos, como el ácido ε-aminocaproico o ácido tranexámico, para las hemorragias en encías, tubo digestivo o durante la cirugía bucal. Están contraindicados para el control de la hematuria por riesgo de formación de coágulos oclusivos en las vías genitourinarias.

2.2 Tratamiento en pacientes de edad avanzada

En pacientes con factores de riesgo que vayan a someterse a procedimientos de penetración corporal es preferible, a la administración en bolo, la administración de factores por goteo continuo. En caso de evento isquémico agudo y revascularización coronaria contar con hematólogo e internista.  

2.3 Tratamiento de los portadores de hemofilia

Hay que vigilar a las mujeres embarazadas, porque en esta situación el FVIII se incrementa de dos a tres veces en comparación al periodo sin embarazo. Esto no causa ningún problema, pero al terminar el embarazo hay un descenso brusco de FVIII que sí puede comprometer la vida. Se administrarán por goteo concentrados de FVIII hasta tasas del 50-70% durante 3 días en parto vaginal y 5 si es por cesárea.

3. Complicaciones

La formación de inhibidores es la principal complicación del tratamiento de la hemofilia, al formarse aloanticuerpos contra los factores VIII y IX. Aparecen generalmente en etapas tempranas de vida o después de tratamientos de sustitución intensivos en cirugía mayor, hemorragias…

Se sospecha de diagnóstico de inhibidor cuando los pacientes no responden al tratamiento de sustitución con factores en dosis terapéuticas. La prueba de laboratorio incluye aPTT (tiempo de protrombina parcial activada) con plasma normal. La mezcla en proporción 1:1 en pacientes normales (hemofílicos sin inhibidor) corrige por completo el aPTT. En pacientes con inhibidores suele prolongarse ya que el inhibidor neutraliza la actividad de coagulación del FVIII del plasma normal. El análisis de Bethesda utiliza un principio similar.

El tratamiento en estos pacientes tiene dos objetivos: control de episodios de hemorragias agudas y erradicar inhibidor:

• Control de episodios hemorrágicos: Se les administrarán concentrados enriquecidos para protrombina, factores VII, IX, X y FVIII activado recombinante.
• Erradicar inhibidor: No basta la inmunodepresión sola. Se realiza una inducción de tolerancia inmunitaria basada en la administración diaria de la proteína faltante. El uso de anticuerpos monoclonales contra CD20 (rituximab) combinado con ITI parece ser eficaz.

4. Enfermedades infecciosas

Debido a los numerosos contagios de hepatitis C y VIH que hubo antes de 1985, por culpa de los concentrados, la hepatitis C es la principal causa de morbilidad y la segunda causa de muerte en pacientes con hemofilia. También encontramos infección por hepatitis B.