Lesión renal aguda 1: Etiología y fisiopatología

Por costumbre se han dividido las causas de lesión renal aguda en tres categorías generales: hiperazoemia prerrenal (1.), enfermedad intrínsica del parénquima renal (2.) y obstrucción posrenal (3.).

*Entre paréntesis se incluye la división del resumen.

1. Hiperazoemia prerrenal

Es la forma más común de lesión renal aguda (LRA). Hay incremento de la concentración de creatinina sérica o de nitrógeno ureico sanguíneo, por el flujo plasmático renal insuficiente y por la presión hidrostática intraglomerular que no basta para apoyar la filtración glomerular normal. Los cuadros clínicos más frecuentes que se acompañan de LRA son hipovolemia y disminución del gasto cardíaco.  Lapsos largos de hiperazoemia causan daño isquémico denominado necrosis tubular aguda. Hay cambios fisiológicos compensadores.

Como respuesta al descenso de volumen circulante eficaz o gasto cardíaco, hay constricción de vasos renales y resorción de Na⁺ y agua para conservar la presión arterial e incrementar el volumen intramuscular y así conservar la perfusión a los vasos cerebrales y coronarios. Los mediadores son la angiotensina II, noradrenalina y vasopresina. La biosíntesis intrarrenal de prostaglandinas vasodilatadoras (PGE y prostaciclina), calicreína, cinina y posiblemente óxido nítrico, también intensifican la respuesta a la tensión baja de perfusión renal, para conservar la perfusión glomerular. Estos mecanismos tienen un límite de capacidad en un entorno de hipotensión sistémica ya que, valores por debajo de 80mmHg dejan anulada la auto-regulación.

La aterosclerosis, la hipertensión prolongada y la senectud culminan en hialinosis e hiperplasia de la mioíntima, lo que ocasiona estenosis estructural de las arteriolas intrarrenales y una menor capacidad de dilatación de los vasos renales aferentes. Los IECA y los ARA II limitan la constricción de los vasos eferentes, que es necesaria para conservar la tasa de filtrado glomerular. Los AINEs + IECA o ARA II conllevan un riesgo muy alto para hiperazoemia prerrenal.

Muchas personas con cirrosis hepática avanzada muestran un perfil hemodinámico peculiar que se asemeja al de la hiperazonemia prerrenal a pesar de que su volumen corporal total muestre sobrecarga. La LRA puede ser una complicación de esta situación por agotamiento volumétrico y peritonitis bacteriana espontánea.

2. LRA intrínseca

Las causas más frecuentes son septicemia (2.1), isquemia (2.2) y nefrotoxinas (2.3) (endógenas y exógenas). En muchos casos la hiperazoemia evoluciona y llega a daño tubular (necrosis tubular aguda).

2.1 Lesión por septicemia

En ocasiones se produce una disminución de la filtración glomerular por una septicemia. Es posible que los mecanismos que operen sea el exceso de dilatación de la arteriola eferente o vasoconstricción renal por la activación del sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, vasopresina y endotelina. La septicemia puede ocasionar daño endotelial que origina trombosis microvascular, activación de especies reactivas de oxígeno y, adhesión y migración leucocítica. Todos estos factores pueden dañar las células tubulares.

2.2 Lesión por isquemia

Los riñones sanos reciben el 20% del gasto cardiaco y explican el 10% del consumo de oxígeno, con una masa del 0.5%. Los riñones también tienen de una de las regiones más hipóxicas  del organismo, que es la médula renal. La porción externa de dicha capa es muy vulnerable al daño isquémico, por la arquitectura de los vasos sanguíneos que aportan oxígeno. A nivel clínico, la LRA suele surgir cuando aparece isquemia en una situación en la cual los riñones ya están algo “desgastados” (como el caso de una nefropatía crónica o ancianidad) o coexisten factores como la septicemia, fármacos vasoactivos o nefrotóxicos, rabdomiólisis y estados de inflamación sistémica, que aparecen en casos de quemaduras y pancreatitis.

2.2.1 LRA en el post-operatorio

Aparece en operaciones con hemorragias importantes e hipotensión transoperatoria. El uso de nefrotóxicos, como los medios de contrastes yodados para estudios de imagen del corazón antes de la cirugía puede agravar el riesgo de que surja lesión renal. En cuanto a la circulación extrapulmonar de larga duración, es un factor de riesgo para lesión renal. Además del daño isquémico por la hipoperfusión prolongada, la circulación extracorpórea puede ocasionar lesión renal por mecanismos que incluye activación de leucocitos y procesos inflamatorios por pigmentos y daño aórtico con ateroémbolos resultantes.

2.2.2 Quemaduras y pancreatitis aguda

Las pérdidas extensas de líquidos en su paso a los compartimentos extravasculares del cuerpo son muy frecuentes en casos de quemaduras graves y pancreatitis aguda. Además de la hipovolemia intensa que origina disminución del gasto cardiaco e intensificación de la activación neurohormonal, las quemaduras y la pancreatitis aguda originan inflamación no regulada y un mayor riesgo de septicemia y de lesión pulmonar aguda, cuadros que pueden facilitar la aparición y la evolución de LRA. Las personas a quienes administran líquidos en forma masiva por traumatismos, quemaduras y pancreatitis aguda también terminan por mostrar el síndrome del compartimiento abdominal en que las presiones intraabdominales extraordinariamente grandes, que suele rebasar 20 mmHg, comprimen la vena renal y disminuyen la filtración glomerular.

2.2.3 Enfermedades de vasos finos que culminan en isquemia

Las causas de LRA en este campo son las microangiopatías trombóticas [síndrome de anticuerpos contra fosfolípidos, nefritis postradiación, nefroesclerosis maligna y púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico (TTP-HUS)], esclerodermia y enfermedad ateroembólica. Entre las enfermedades de vasos de gran calibre que acompañan a la LRA, están disección de arteria renal, tromboembolia, trombosis y compresión o trombosis de la vena renal.

2.3 LRA por nefrotoxinas

El riñón tiene una susceptibilidad muy alta a la toxicidad por la perfusión sanguínea. La hipoalbuminemia también agrava el riesgo de que surjan algunas formas de lesión renal, causada por las concentraciones mayores del fármaco libre en la circulación.

2.3.1 Medios de contraste

Los medios de contraste agravan de manera extraordinaria una nefropatía crónica, en particular la de origen diabético. La evolución clínica más frecuente de la nefropatía por medio de contraste se caracteriza por incremento del nivel de depuración de creatina y comienza 24 a 48 horas después de la exposición. La nefropatía por medio de contraste aparece cuando se combinan varios factores:

1. Hipoxia en la capa externa de la médula renal por perturbaciones en microcirculación renal y oclusión de vasos finos.
2. Daño citotóxico o generación de radicales de oxígeno libre, en particular cuando aumenta mucho la concentración del fármaco de contraste dentro del túbulo.
3. Obstrucción tubular transitoria con precipitación de medios de contraste.

2.3.2 Antibióticos

Los aminoglucósidos y la anfotericina B causan necrosis tubular. Los aminoglucósidos se filtran libremente a través de glomérulo y luego se acumulan en el interior de la corteza renal, sitio en que sus concentraciones pueden rebasar enormemente las del plasma (un signo frecuente es la hipomagnesemia). Entre las manifestaciones clínicas de la nefrotoxicidad por anfotericina B están poliuria, hipomagnesemia, hipocalcemia y acidosis metabólica sin desequilibrio aniónico. El aciclovir se precipita en los túbulos. La LRA como consecuencia de nefritis intersticial aguda surge a veces como consecuencia ante el uso de algunos antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y rifampicina.

2.3.3 Quimioterapeuticos

El cisplatino y el carboplatino se acumulan en zona proximal de los túbulos y causa necrosis y apoptosis. La hidratación intensiva ha disminuido la incidencia de nefrotoxicidad por estos medicamentos. La ifosfamida puede ocasionar síndrome de Fanconi.

2.3.4 Ingestión de productos tóxicos

El etilenglicol está presente en el anticongelante y produce lesión tubular directa.

2.3.5 Toxinas endógenas

La lesión renal aguda puede ser causada por diversos compuestos endógenos como mioglobina, hemoglobina, acido úrico y cadenas ligeras de mieloma. La mioglobina surge durante la hemólisis masiva que culmina en la nefropatía por pigmento. La rabdomiólisis puede ser consecuencia de aplastamiento traumático, de isquemia muscular, ejercicio excesivo, insolación o hipertermia maligna, infecciones o metabolopatías. En el síndrome de lisis tumoral aparece liberación masiva de acido úrico, hiperpotasemia e hiperfosfatemia.

3. LRA de tipo posrenal

Aparece cuando el bloqueo agudo, parcial o total de la corriente de orina. La obstrucción del cuello de la vejiga es una causa frecuente de lesión renal aguda y puede ser causada por trastornos de la próstata, vejiga neurógena o administración de anticolinérgicos. La obstrucción de uréteres surge por un bloqueo intraluminal, infiltración de la pared de los uréteres o compresión externa. El incremento de las presiones intratubulares provoca una respuesta fisiológica. Hay constricción de vasos intrarrenales que surge por la generación de angiotensina II, tromboxanos A2 y vasopresina, por lo tanto hay una disminución de la filtración glomerular.