4.1 En la sinergia, el efecto
de las hormonas que interactúan es más que aditivo
En ocasiones 2 o más hormonas
pueden potenciar el efecto de su respuesta de un modo superior a la mera suma
de sus efectos (1+2=>3), lo que se conoce como sinergia.
Este suceso, por ejemplo, sucede con el glucagón, el cortisol y la adrenalina. Los
mecanismos por los que ocurre no están claros, pero se cree que en hormonas
peptídicas la sinergia ocurre por superposición de los sistemas de segundos
mensajeros.
4.2 Una hormona facilitadora
posibilita que otra hormona ejerza su efecto pleno
Este suceso se conoce como permisividad y se basa en que una
hormona no puede actuar sin la presencia de otra, aunque esta última no provoque
efecto alguno (0+1=>1). Se encuentra, por ejemplo, en la maduración del
aparato reproductor, donde la hormona liberadora de gonadotropinas, las
gonadotropinas de la adenohipófisis y las hormonas esteroideas no podrían ejercer
su función sin concentraciones adecuadas de hormona tiroidea. Si no hay
concentraciones adecuadas se produce un retraso en la maduración del aparato
reproductor.
4.3 Hormonas antagonistas
tienen efectos opuestos
En ocasiones, dos hormonas actúan
de manera opuesta disminuyendo así la actividad una sobre la otra. Esto se
conoce como antagonismo, y suele
ocurrir cuando dos moléculas compiten por el mismo receptor. Cuando una
molécula se une a un receptor y no lo activa, estamos hablando de inhibición competitiva. Un ejemplo de esto
es el tamoxifeno, un antagonista del
receptor de estrógenos, utilizado en el tratamiento de cánceres de mama
estimulados por estrógenos.
También hay que mencionar el antagonismo funcional, cuando dos
hormonas tienen funciones opuestas. Como ejemplo de esto tenemos el glucagón y la hormona de crecimiento, que elevan el nivel de glucosa en sangre, y la insulina es la que lo
baja.
Los
pacientes con meningitis viral aguda presentan cefalea, fiebre y signos de irritación
meníngea. También muestran malestar, mialgias, anorexia, náuseas, vómito, dolor
abdominal y diarrea.
La
causa más frecuente son los enterovirus, pero también está presente el virus de
la varicela-zóster, el virus del herpes simple y el arbovirus.
1. Diagnóstico
La
prueba más importante es el estudio del
LCR (líquido cefalorraquídeo), pero existen otras:
Ampliación del ácido nucleico viral por la reacción en
cadena de la polimerasa: La ampliación de ADN o ARN de los virus obtenidos en
el LCR se ha convertido en un método muy importante para el diagnóstico.
Serología: Para algunos virus (muchos arbovirus como el
Virus del Nilo Occidental), los estudios serológicos son una herramienta
fundamental. Es poco efectiva en el virus del herpes, varicela-zoster,
citomegalovirus y Epstein-Barr.
Otros estudios de laboratorio: A todos los pacientes se les
realiza una biometría hemática completa con recuento diferencial, pruebas de
función hepática y renal, tasa de eritrosedimentación, proteína C reactiva, y
mediciones en suero de electrolitos, glucosa, creatincinasa, aldolasa, amilasa
y lipasa.
2. Causas virales específicas
Enterovirus: La causa más frecuente (>85% de los casos) y
son más frecuentes en verano y otoño, y en niños (<15 años). La exploración
física debe incluir la búsqueda de estigmas de infección enteroviral (exantema,
enfermedad de mano-pie-boca, herpangina, pleurodinia, miopericarditis y
conjuntivitis hemorrágica).
Arbovirus: Son más frecuentes en verano y principio del
otoño.
Virus herpes simple: Cada vez es más frecuente en meningitis
viral del adulto. Antecedentes de lesiones genitales por este virus o su
presencia ayudan al diagnóstico.
Virus de la varicela-zóster: La meningitis causada por este
virus debe sospecharse en presencia de varicela o de herpes zóster
concurrentes.
Epstein-Barr: Pueden producir meningitis con o sin
mononucleosis.
VIH: En la meningitis por este virus son más comunes las
parálisis craneales.
Virus de las paperas: Más común a finales de invierno o al principio de la primavera. Ha disminuido por la administración de la vacuna de
parotiditis.
Virus de la coriomeningitis linfocítica: Aparece en personas
que manipulan ratones caseros, roedores de laboratorio o sus desechos.
3. Tratamiento
El
tratamiento debe incluir analgésicos, antipiréticos y antieméticos. Hay que
vigilar el estado de líquidos y electrolitos. Otro fármaco útil es el aciclovir, que combate los virus herpes,
Epstein-Barr y varicela-zóster.
Los
pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamiento antirretroviral de
gran actividad.
Si a
mayores de la meningitis viral hay deficiencia de inmunidad humoral conocida,
se deben administrar gammaglobulina IM o inmunoglobulina IV.
Es
una infección supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo. Se
acompaña de una reacción inflamatoria del SNC que puede producir una disminución
del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal y
apoplejía. La reacción inflamatoria afecta a las meninges, espacio
subaracnoideo y parénquima cerebral.
1.1
Etiología
S. pneumoniae es el patógeno que más a
menudo causa meningitis en adultos mayores
de 20 años. Los casos por N. meningitidis
han disminuido por la inmunización sistemática de personas de 11 a 18 años con
la vacuna tetravalente glucoconjugada de meningococos. La aparición de petequias o zonas purpúricas en la piel
puede ser un signo importante de meningitis por meningococos.
La otitis, la mastoiditis y la sinusitis
si provocan meningitis es por las especies de Streptococci, anaerobios gram negativos, Staphylococcus aureus, Haemophilus y Enterobacteriacae.
Listeria monocytogenes es una causa cada
vez más frecuente de meningitis en neonatos,
embarazadas, personas mayores de 60 años y pacientes inmunodeficientes.
S. aureusy estafilococos coagulasa negativosproducen meningitis con
mayor frecuencia tras intervenciones neuroquirúrgicas.
1.2
Fisiopatología
Con
mayor frecuencia la causa es por S. pneumoniaey N.
meningitidis, que colonizan inicialmente la nasofaringe uniéndose a las
células del epitelio. Las bacterias son transportadas por vacuolas hacia el
espacio intravascular o invaden este espacio creando separaciones entre las
uniones intercelulares apicales.
Una
vez acceden al torrente sanguíneo, eluden la fagocitosis debido a su cápsula de
polisacáridos. La posterior infección de las células epiteliales de los plexos
caroideos permite el acceso libre al LCR. Este líquido no contiene a penas
leucocitos, proteínas del complemento ni inmunoglobulinas, por lo que las
bacterias se multiplican velozmente.
Muchas
de las manifestaciones y complicaciones de esta patología se deben a la
respuesta inmunitaria y a las bacterias. La lisis de bacterias provoca
liberación al espacio subaracnoideo de componentes de su pared celular, lo que
provoca una respuesta inflamatoria.
La
bacteriemia y las citocinas inflamatorias inducen la producción de aminoácidos
excitadores, especies reactivas de oxígeno y nitrógeno, que pueden provocar
la muerte de células cerebrales.
Se
puede provocar también isquemia e infarto,
por la presión que ejerce el exudado en el espacio subaracnoideo. El edema
intersticial provoca un aumento en la presión intracraneal que culmina en coma. Otro suceso grave que también puede
ocurrir es la hernia encefálica.
1.3
Presentación clínica
La
triada clásica incluye fiebre, cefalea y rigidez de nuca. Aparecen también
náuseas, vómitos y fotofobia. Casi la mitad de los pacientes presentan
convulsiones.
El diagnóstico se realiza mediante estudio
del LCR. En casi todos los sujetos es necesario practicar estudios de
neuroimágen. Es preferible la resonancia magnética a la tomografía axial computarizada, debido a que se aprecian mejor las áreas de edemas e isquemia cerebral.
1.4
Tratamiento empírico
Se
debe administrar tratamiento antes de 60 minutos desde la entrada en urgencias, mientras se obtienen los resultados del cultivo. En la tabla un breve resumen:
Indicación
Microorganismo
Tratamiento
Tratamiento suplementario
Meningitis extrahospitalaria a > 3 meses y < 55
años
Sustituir ceftazidima por cefotaxima en pacientes
neuroquirúrgicos o neutropénicos
1.5
Tratamiento específico
1.5.1
Meningitis meningocócica
La penicilina G sigue siendo el más
adecuado. Sustituir por cefotaxima
si hay resistencia.
A
los que han estado en contacto con el paciente se les administrará rifampicina, excepto a embarazadas, que
se les dará azitromicina o ceftiaxona IM.
1.5.2
Meningitis neumocócica
A
tratar con cefalosporina y vancomicina.
Se evaluará la sensibilidad a penicilinas.
Si el microorganismo es resistente a penicilina, cefalosporinas y vancomicina
IV se administrará vancominica intraventricular.
1.5.3 Meningitis por Listeria
Ampicilina y gentamicina. Alternativa de trimetoprim
y sulfametoxazol a pacientes
alérgicos a penicilinas.
1.5.4 Meningitis estafilocócica
Nafcilina o vancomicina si son alérgicos.
1.5.5 Meningitis por bacilos gramnegativos
Cefalosporinas.
1.6
Tratamiento complementario
Se
debe administrar dexametasona por
producción de citocinas inflamatorias. Para el tratamiento de hipertensión
intracraneal, en un principio, se elevará
la cabeza del paciente 33-45º. Posteriormente, se realizará hiperventilación
con intubación y manitol.
3.1 La célula endocrina es el
sensor en los reflejos endocrinos más simples
Las vías reflejas más sencillas
son aquellas en las cuales la propia célula endocrina detecta el estímulo y secreta una hormona. Un ejemplo es la hormona
paratiroidea, que es secretada por cuatro glándulas pequeñas que se
encuentran detrás de la glándula tiroidea. Las células endocrinas paratiroideas
responden a cambios de Ca2+ detectados por receptores asociados
a proteínas G en las membranas celulares. Cuando estos receptores están muy “ocupados”
o poco “ocupados” se secreta poca o más hormona respectivamente. Una gran unión
a receptores se traduce en niveles elevados de Ca2+ en plasma. La
hormona tiene como dianas los riñones, huesos e intestino, que reaccionan
aumentando el calcio en sangre.
3.2 Muchos reflejos endocrinos
involucran el sistema nervioso
Los estímulos integrados en el
SNC influyen en la liberación de hormonas a través de neuronas aferentes. Por
ejemplo, los ciclos menstruales se ven alterados por factores estresantes como
un viaje o un examen. También, el “retraso en el desarrollo” de los niños se atribuye
frecuentemente a estrés emocional o ambiental.
3.3 Las neurohormonas son
secretadas en la sangre por neuronas
El sistema nervioso produce 3
grupos de hormonas: catecolaminas,
neurohormonas hipotalámicas,que se
secretan en la neurohipófisis, y neurohormonas hipotalámicas, que controlan la secreción hormonal de la
adenohipófisis.
3.4 La hipófisis está formada
por dos glándulas fusionadas
Es de tamaño pequeño (como un
haba) y se ubica debajo del encéfalo, unida a él por un tallo y rodeada por una
estructura ósea. Está compuesta por dos estructuras:
La adenohipófisis (hipófisis anterior), que deriva del tejido embrionario
que forma el paladar. La neurohipófisis
(hipófisis posterior), que es una extensión del tejido nervioso del encéfalo que
secreta hormonas producidas en el hipotálamo.
3.5 La neurohipófisis almacena
y secreta dos hormonas
Son la oxitocina y la vasopresina.
Las neuronas que producen estas sustancias se encuentran en un área conocida
como núcleos paraventricular y
supraóptico. Cuando las hormonas se empaquetan en vesículas son transportadas
por los propios axones, donde esperan una señal (en el extremo del axón). Al
llegar un estímulo al hipotálamo, el estímulo viaja desde el cuerpo de la
neurohormona hasta su extremo distal. Se abren por tanto canales de Ca2+
y las vesículas son liberadas.
La vasopresina (hormona
antidiurética) actúa sobre los riñones regulando el balance hídrico del cuerpo.
La oxitocina controla la eyección de leche durante la lactancia y las
contracciones uterinas en el parto.
3.6 La adenohipófisis secreta
seis hormonas
Son la prolactina, tirotropina,
adrenocorticotropina, hormona del crecimiento, hormona foliculoestimulante y
hormona luteinizante. Toda secreción de estas hormonas se encuentra regulada por
neurohormonas hipotalámicas.
Todas excepto la prolactina actúan
sobre otra glándula para controlar la secreción de otras hormonas. Cuando una
hormona controla la secreción de otra se conoce como hormona trófica.
3.7 El sistema porta lleva
hormonas desde el hipotálamo hasta la adenohipófisis
Las hormonas que regulan la
secreción de las 6 anteriores mencionadas (en adenohipófisis) viajan a través del sistema porta hipotálamo-hipofisario. Es una región especializada
de circulación con dos grupos de capilares conectados en serie. La
característica que lo hace necesario es que al haber un volumen tan pequeño de
sangre, no hace falta mucha neurohormona para que la concentración sea elevada
(en la circulación sistémica se disolvería mucho).
3.8 Las hormonas de la adenohipófisis controlan el crecimiento, el metabolismo y la reproducción
Empezamos por la prolactina, que controla la producción
de leche en la glándula mamaria y además regula el sistema inmunitario en ambos
sexos. La hormona del crecimiento o somatotropina afecta al metabolismo de
muchos tejidos y estimula la producción de hormonas en el hígado. Las hormonas foliculoestimulante y luteinizante (gonadotropinas) tienen efecto sobre los ovarios y testículos. La hormona tiroestimulante controla la síntesis
y secreción hormonal en la glándula tiroides. La hormona adrenocorticotrópica actúa en la corteza suprarrenal para
controlar la síntesis y secreción de cortisol.
3.9 Los bucles de
retroalimentación son diferentes en el eje hipotálamo-hipofisario
La explicación se comprende mejor
con un ejemplo. El cortisol inhibe la secreción de hormona liberadora de
corticotropina y adrenocorticotropina. En este caso la última hormona inhibe la
secreción de sus hormonas tróficas, esto se conoce como retroalimentación negativa de bucle largo.
Sin embargo, en la retroalimentación de bucle corto, las
hormonas hipofisarias disminuyen la secreción desde el hipotálamo. En el mismo
ejemplo, la adrenocorticotropina disminuye la producción de hormona liberadora
de corticotropina.
