El Alzheimer es la causa más frecuente de
demencia en el anciano. Cursa con pérdida gradual de memoria episódica, que es
seguida de demencia de progresión lenta durante años. En imágenes cerebrales se
observa atrofia en la parte temporal
de los lóbulos temporales, que se
extiende, con el tiempo, a las partes lateral y medial de los lóbulos parietales y temporales y a la
parte lateral de la corteza frontal.
En
el examen microscópico hay placas neutríficas (o placas seniles, placas
amiloides), que contienen β-amiloide, marañas neurofibrilares (formadas por
filamentos tau) y acumulación de β-amiloide, en las paredes de los vasos
sanguíneos de la corteza, y leptomeninges (aracnoides y piamadre).
Los
factores de riesgo más importantes son la edad avanzada y antecedentes
familiares. Una curiosidad es que la diabetes aumenta tres veces el riesgo de
padecerlo.
1. Manifestaciones clínicas
Comienza
con alteración de la memoria y evoluciona a deficiencias del lenguaje y
visuoespaciales.
En etapas
tempranas la pérdida de memoria puede pasar inadvertida. Nuevos datos
sugieren que las convulsiones
parciales anuncian Alzheimer incluso antes de que ocurra la demencia. Poco a
poco, los problemas cognitivos empiezan a interferir en las actividades diarias.
Algunos pacientes no son conscientes de estas dificultades (anosognosia), pero la mayoría sí las
perciben. Con el tiempo, los pacientes se pierden cuando salen a caminar.
En
etapas intermedias la persona ya no puede trabajar, se pierde y confunde
con facilidad y necesita supervisión diaria. Surge la apraxia y algo tan común, como la lectura del reloj, se dificulta.
En
etapas avanzadas hay ideas delirantes poco frecuentes (robo, infidelidad…).
En el 10% de los casos aparece síndrome
de Capgras y creen que su cuidador fue sustituido por un impostor. Puede
aparecer desinhibición y hay alteración de los patrones vigilia-sueño.
En etapas
finales se vuelven rígidos, mudos, incontinentes y necesitan ayuda para
todo. La muerte puede ocurrir por desnutrición, infecciones secundarias, embolia
pulmonar, cardiopatía o, la más común, aspiración.
2. Diagnóstico diferencial
Se
deben descartar otras causas de demencia por estudios de neuroimagen. La
tomografía computerizada y la imagen por resonancia magnética pueden ser
normales en la fase temprana, pero descartan otros trastornos como las
neoplasias, demencia vascular, hidrocefalia… La tomografía por emisión de positrones puede servir para detectar la
presencia de amiloide fibrilar en el encéfalo.
3. Patología
En
la necropsia se observa degeneración en el lóbulo temporal medial. Bajo el
microscopio se observan placas seniles y marañas neurofibrilares. Estas
lesiones se acumulan en pequeñas cantidades en un envejecimiento normal, pero
en el Alzheimer se acumulan de modo muy elevado. Una mayor polimerización amiloide y formación de fibrillas genera las placas
seniles.
La
acumulación de β-amiloide en las arteriolas cerebrales se conoce como angiopatía amiloide.
4. Consideraciones genéticas
En
familias con antecedentes se han encontrado genes causantes de esta patología: presenilinas. Las mutaciones de este
gen causan Alzheimer a edades tempranas (<60 años).
Otro
gen, Apo ε participa en la patogenia, en
especial el alelo Apo ε4. A pesar de
poder detectarse, no se recomienda para la predicción, ya que no siempre es
necesario para el Alzheimer y no todos los que lo tienen sufren esta
patología.
5. Tratamiento
No
tiene cura. El tratamiento se centra en la mejora a largo plazo de los
problemas de conducta y neurológicos relacionados.
En
etapas iniciales el uso de cuadernos y recordatorios visibles (en puertas…) son
de gran ayuda.
Los
fármacos utilizados son el donepezilo,
rivastigmina y la galantamina, inhibidores de
colinesterasas que aumentan la concentración de acetilcolina en el cerebro.
Otro fármaco utilizado es la memantina,
que actúa bloqueando los receptores N-metil-D-aspartato glutamato
hiperestimulados.
En
caso de depresión se utilizan inhibidores
de la recaptación de serotonina. Para las convulsiones el levetiracetam y para los síntomas
neuropsiquiátricos la risperidona, quetiapina y olanzapina. Estos últimos fármacos deben usarse con cautela en
ancianos con demencia.
Hay
que evitar el uso de compuestos con efectos anticolinérgicos potentes, como la
difenhidramina y la oxibutinina.
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