Esclerosis múltiple 1: Patogenia y manifestaciones clínicas

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica caracterizada por la tríada de inflamación, desmielinización y gliosis y, pérdida neuronal. La evolución clínica puede variar desde una enfermedad benigna hasta una alteración de rápido avance e incapacitación.

1. Patogenia

En las nuevas lesiones se pueden apreciar células mononucleares, particularmente células T y macrófagos, que infiltran la sustancia blanca. También infiltran el SN una pequeña cantidad de linfocitos B. En las vainas de mielina en degeneración se encuentran autoanticuerpos específicos contra dicha sustancia. Hay que destacar que a pesar de que los oligodendrocitos sobreviven, no se diferencian en células maduras productoras de mielina. Para explicar cómo actúan los anticuerpos hay que mencionar la proteína básica de la mielina, una proteína intracelular que participa en la compactación de la mielina. Ésta proteína es un antígeno importante de los linfocitos T (teoría de laboratorio).

Conforme evolucionan las lesiones existe proliferación prominente de astrocitos (gliosis). Aunque es típico que no haya daño de los axones, puede aparecer daño parcial o total de estos, debido a lesiones fuertemente inflamatorias. Se debe tener en cuenta que en cada nueva lesión de EM puede haber daño en los axones; la pérdida acumulativa de éstos parece la causa principal de incapacidad neurológica progresiva e irreversible. La muerte axónica y neuronal puede ser consecuencia de excitotoxicidad mediada por glutamato, lesión oxidativa, acumulación de hierro, insuficiencia mitocondrial o combinación de éstas.

Por tanto, el fenómeno desmielinizante a menudo causa bloqueo de conducción temporal hasta que los conductos de sodio se redistribuyen en el axón desnudo.

La EM es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. Normalmente, la edad de inicio se sitúa entre los 20 y 40 años. La prevalencia ha aumentado de manera impresionante en algunas regiones del mundo. Los factores de riesgo que pueden influir en ello son:

• Deficiencia de vitamina D: por los efectos inmunorreguladores puede explicar el inicio de la EM.
• Exposición al virus Epstein-Barr: hay relación demostrada, pero no se sabe porqué.
• Tabaquismo: debido a que los pulmones son un sitio crítico de la activación de los linfocitos T patógenos causantes de la desmielinización autoinmunitaria.
• Sodio elevado por la dieta: activa los linfocitos T patógenos. Esto explica el aumento en la prevalencia de la EM en países occidentales.

En cuanto a los genes, se han identificado casi 110 variantes de susceptibilidad para la EM, pero cada uno con un riesgo muy pequeño de causar enfermedad. Un ejemplo es el gen receptor de interleucina (IL) 7 (CD127).

En cuanto al pronóstico, solamente el 20% no tendrán limitaciones funcionales a los 15 años del inicio. Los pacientes con ataxia del tronco, temblor con la actividad, síntomas piramidales o enfermedad de evolución progresiva tienen mayor probabilidad de sufrir incapacidad. La muerte como consecuencia de la EM es poco frecuente.

2. Manifestaciones clínicas y tratamiento de los síntomas

La EM puede comenzar de forma repentina o insidiosa. Las manifestaciones son muy variadas y dependen de donde se localicen las lesiones. A continuación te muestro los síntomas (algunos) que pueden aparecer y de forma muy breve algún tratamiento.

• Debilidad de las extremidades: se manifiesta como pérdida de la potencia o de la destreza, fatiga o trastornos de la marcha.
• A veces mejora con los antagonistas de conductos de calcio.
• Espasticidad: espasmos musculares espontáneos e inducidos por movimiento.
• Puede mejorar con fisioterapia y diazepam.
• Neuritis óptica: incluye disminución de la agudeza visual, penumbra visual o menor percepción del color en el campo central de la visión.
• Visión borrosa: puede ser causada por la neuritis óptica o diplopía (en este caso se resuelve con la oclusión de un ojo).
• Diplopía: puede ocurrir a causa de oftalmoplejía internuclear (dificultad para la aducción de un ojo) o de parálisis del sexto par craneal.  
• Síntomas sensitivos: incluyen parestesias, hipestesia y dolor en más del 50% de los pacientes.
• El dolor se trata con anticonvulsivos, antidepresivos o con antiarrítmicos (mexiletina).
• Ataxia: se manifiesta como temblores cerebelosos.
• A menudo es intratable. Es útil el clonazepam.
• Disfunción vesical: presente en más del 90% de los pacientes.
• Es útil la restricción de líquidos durante la noche o la micción voluntaria. Un fármaco usado es la oxibutinina. Como hay riesgo de infección de vías urinarias se aconseja acidificar la orina con jugo de arándano o vitamina C.
• Estreñimiento: en el 30% de los pacientes.
• Se recomiendan dietas ricas en fibra vegetal y abundantes líquidos.
• Disfunción cognitiva: puede incluir amnesia, disminución de la atención, lentitud en el procesamiento de la información…
• Pueden resolverse con clorhidrato de donepezilo.
• Depresión: en el 50% de los pacientes.
• Se trata con inhibidores de la recaptación de la serotonina, antidepresivos tricíclicos y no tricíclicos.
• Fatiga: es la razón más frecuente para la incapacidad laboral y se encuentra presente en más del 90% de los pacientes.
• Disfunción sexual: se puede manifestar con disminución de la libido, menor lubricación vaginal…
• Se recomienda el uso de lubricantes.
• Debilidad facial: consecuencia de la lesión en la protuberancia anular.
• Vértigo: por lesiones en el tronco del encéfalo.
• Sensibilidad al calor.
• Mejora a veces si se evita el calor.
• Síntoma de Lhermitte: sensación similar a un choque eléctrico.
• Síntomas paroxísticos.
• Mejoran con dosis pequeñas de anticonvulsivos.
• Neuralgia del trigémino, espasmo hemifacial y neuralgia del glosofaríngeo.
• Miocimia facial. 

3. Evolución de la enfermedad

Se han descrito cuatro tipos de EM:

• Esclerosis múltiple recidivante/remitente: comprende el 85% de los casos de EM al inicio y se caracteriza por ataques discretos con evolución de días o semanas.
• Esclerosis múltiple progresiva secundaria: comienza de la misma forma que la anterior, pero en un punto de la enfermedad aparece deterioro continuo (no con ataques).
• Esclerosis múltiple progresiva primaria: no hay ataques, sino que desde el principio el deterioro es constante.
• Esclerosis múltiple progresiva/recidivante: una mezcla de enfermedad de deterioro continuo con ataques.